期刊导读 | 术中呃逆-Intraoperative Hiccup
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-11-9 21:35 编辑作者简介Henry Liu (刘恒意), MD, MS, FASADepartment of Anesthesiology & Perioperative MedicineMilton S. Hershey Medical CenterPennsylvania State University College of MedicineHershey, PA 17033
Jeffrey Huang（黄建宏）, MD, PhD, FASADepartment of AnesthesiologyMoffit Cancer CenterTampa, FL 33612
呃逆, 俗称打嗝，英文 Hiccup（英文学名 singultus），是一种比较普遍的现象，通常 是突然出现并很快消失。呃逆可以影响任何性别，任何年龄，1 甚至胎儿在子宫内也有呃逆。1
一，呃逆分类
持续时间：在大多数情况下，呃逆会自发消失，但也可持续较长时间。2 根据呃逆的 持续时间，它被归类为: 急性呃逆-发作少于 48 小时，持续或长期呃逆-超过 48 小时， 以及顽固呃逆-超过 1 -2 个月 （表 1）。1, 3
表-1 呃逆的分类。
呃逆分类急性呃逆持续或长期呃逆顽固的呃逆
呃逆持续时间<48 小时48 小时—1 个月>1-2 个月
长时间的呃逆通常表明病人身体的某种病理状况。中枢神经系统 (CNS) 肿瘤，毒性代 谢异常或者心源性的因素等都可以引起呃逆。4 持续数小时到数天的呃逆，对生活质量产 生不利影响，身体精疲力竭，无法进食而体重减轻，以及巨大的心理痛苦。5
呃逆也可能继发于许多病理状态，例如肾功能障碍、糖尿病、电解质失衡、胃食管返 流病（GERD），食管裂孔疝和腹部癌症。1, 5
呃逆通常是由于各种刺激引起呃逆反射。1 虽然呃逆反射似乎已经被认识，但呃逆的 生理功能尚不清楚，它是一种知之甚少的现象，没有明确解释呃逆的原因。通常认为呃逆 为原始胎儿反射以阻止羊水吞咽，古老的鳃通气模式，胎儿准备用于独立呼吸 5 或程序化 等距吸气肌锻炼，这种观点认为新生儿期过后呃逆就丧失其生理功效。
术中呃逆很大程度上与技术有关。使用喉罩气道是术中呃逆的常见原因之一。6 喉罩 气道作为气道装置很实用，避免了一些与气管插管相关的问题，同时喉罩气道提供患者自 主呼吸。但是，喉罩气道也会引起一些并发症，如喉痛、吞咽困难、气道创伤和声音嘶 哑。也有报道称喉罩引起呃逆。但喉罩气道相关的呃逆不是很常见的并发症，发病率在 1-5% 的范围内。6
二、呃逆的生理机制
呃逆是一种不自主的肌阵挛，急速发生的膈肌和肋间肌痉挛收缩，导致突然的声门关 闭，发出声音 hic。7 它被认为由反射弧介导。经由迷走神经、膈神经和 T6-12 交感神经 链传入冲动上传到大脑延髓的呃逆中心（位于延髓的后外侧部分脑干的长圆形部位）。其 传出途径由膈神经的运动纤维传导到膈肌，以及脊神经至肋间神经传导到肋间肌。刺激传 入通道的任何部位都可能导致呃逆。8 呃逆通常会因为触发性刺激而突然出现，突然结 束。相对较常引起呃逆的喉罩，其远端位于食管近端，突然插入喉罩刺激食道近端机械感 受器而触发呃逆反射。9 迷走神经支配咽部和上食道，据推测插入或快速膨胀 LMA 时可刺 激迷走神经而触发呃逆。正压通气（PEEP）也可致呃逆。因为气道正压通气可刺激呼吸系 统从而引起呃逆。10
三、术中呃逆的病因
[*]1. 围术期呃逆常见原因：各种麻醉技术，镇静（MAC），全静脉麻醉，面罩全麻等。
[*]2. 过食和碳酸饮料也被认为是触发呃逆的原因。
[*]3. 麻醉使用的某些药物：包括硫喷妥钠，咪达唑仑，阿片类药物，以及丙泊酚等。
[*]4. 麻醉诱导前后的面罩通气可能会导致胃过度膨胀，导致术中呃逆。
[*]5. 其它药物也会引起呃逆：如 地塞米松。阿立哌唑甚至可诱发持续呃逆。
四、喉罩气道相关性呃逆
1. 发病率 喉罩气道相关性呃逆的发生率估计约为 5% 。在一项由 Bapat 主导的研究中，喉罩相 关呃逆的发生率因麻醉诱导剂的不同而不同。他们报告丙泊酚、硫喷妥钠+利多卡因、硫 喷妥钠+咪达唑仑的发生率分别为 2%、4% 和 14%.1
2. 风险因素 早在 1981 年引入喉罩气道以来，各种新型号的声门上装置(SGAD) 提供更安全可靠的 气道装置。不同型号的喉罩可能对呃逆发生率有不同的影响。传统喉罩诱导 5.3% 的患者 呃逆，而 COPA 是 1.7% (P < 0.03%)， ProSeal 是 1.6% (P < 0.03%).1 电解质失衡，如低钠血症、低钾血症、低钙血症可能会出现呃逆。肾功能不全，尤其 是尿毒症患者可能在术中出现呃逆，虽然它与慢性呃逆的关系是众所周知的1
五、诊断
日常生活中不难诊断呃逆：经典的“hic”声音，急性发作和自行终止。术中呃逆的诊 断较为困难，因为术中无典型“hic”声音。但横膈膜的肌肉阵挛收缩和突然吸气的肋间 肌运动仍可表明呃逆。其它临床表现可能包括血流动力学紊乱，心律失常等。
六、临床处理
围术期呃逆现在尚无明确治疗指南。为中断呃逆反射弧可用多种方法和药物治疗 [表- 2] 。
表-2 围术期呃逆的治疗选项 1
静脉药物治疗MetoclopramideProton pump inhibitorsAnticholinergic agents: atropine, glycopyrrolate MidazolamChlorpromazineNifedipine
非药物治疗Phrenic nerve blockAcupuncture：穴位 injection of versed or lidocaine De-air stomach by suctionStellate ganglion blockSub-occipital release technique
七， 讨论
这次讨论既有多位高年资的教授参加，也有正在进行住院医师培训的年轻学者。 俄亥 俄大学的胡灵群教授给多位病人用过合谷穴位注射 1/8 毫升 versed，据称有很好效果。 他还介绍说，如果干针刺激合谷穴或者穴位压力刺激则无效果。张晓燕教授根据自己的经 验认为“恐吓”可能也有一定效果。刘恒意教授试用过 Glycopyrrolate。王景平教授试用 过 Metoproclamide。但是，这些干预措施因为很难进行大样本的前瞻性临床研究，很难成 为临床实践指南。
会后我们查阅了中医文献关于穴位注射治疗呃逆的报道。11 穴位注射缓解顽固性呃 逆已经有很久的历史。术中应用穴位注射治疗呃逆的成功案例也有。具体做法是：先确定 穴位的位置，做好标记，常规用皮肤清毒液做无菌消毒皮肤，垂直进针，深度大约 1.5 厘 米，进针后患者有酸麻重胀的感觉，注射后拨针，再压抑迫片刻。大部分文献都是注射足三里穴位来治疗顽固呃逆，也有一些注射合谷穴位的成功报道。常用的注射药物包括：氯丙嗪，Vitamine K。
八，总结
呃逆是一种突然膈肌和肋间肌不自主收缩导致突然声门的吸气和闭合。正常人中呃逆 十分常见，它有多种病因。术中呃逆可能由以下原因引起：麻醉技术和/或麻醉药物，以 及其它药物。喉罩气道可能导致术中呃逆，发病率估计在 1-5%。术中呃逆可以通过药物 治疗：抗胆碱能药物阿托品、咪达唑仑、质子泵抑制剂和氯丙嗪等。它也可以通过非药物 处理：胃部抽吸以减少胃部积液积气，穴位注射，局麻药阻断膈神经，枕下松解术，和星 状神经节阻滞。所有治疗策略都是试图阻断呃逆反射弧。
References 1. Mathew J, Shen S, Liu H. Intraoperative Laryngeal Mask Airway-Related Hiccup: An Overview. TranslPerioper Pain Med. 2020; 7(1):145-151. doi:10.31480/2330-4871/103 2. Sato S, Asakura N, Endo T, Naito H. Cervical epidural block can relieve postoperative intractable hiccups.Anesthesiology. 1993; 78(6):1184-6. DOI: 10.1097/00000542-199306000-00026. PMID: 85121153. Hiccup: Mystery, Nature and Treatment. J Neurogastroenterol Motil. 2012; 18:123-304. Kohse EK, Hollaryngeal mask airway nn MW, Bardenheuer HJ, Kessler J. Chronic Hiccups: AnUnderestimated Problem. Anesth Analg. 2017; 125(4):1169-1183. doi: 10.1213/ANE.0000000000002289.PMID: 28759492 5. Lee AR, Cho YW, Lee JM, Shin YJ, Han IS, Lee HK. Treatment of persistent postoperative hiccups with stellate ganglion block:Three case reports. Medicine(Baltimore).2018;97(48):e13370.doi:10.1097/MD.0000000000013370. PMID: 30508930 6. Kanaya N, Nakayama M, Kanaya J, Namiki A. Atropine for the treatment of hiccup after laryngeal maskinsertion. Anesth Analg. 2001; 93(3):791-2. DOI: 10.1097/00000539-200109000-00047. PMID: 11524358 7. Nausheen F, Mohsin H, Lakhan SE. Neurotransmitters in hiccups. Springerplus. 2016; 5(1):1357. doi:10.1186/s40064-016-3034-3. PMID: 27588250 8. Dickerman RD, Jaikumar S. The hiccup reflex arc and persistent hiccups with high-dose anabolic steroids: is thebrainstem the steroid-responsive locus? Clin Neuropharmacol. 2001; 24(1):62-64. PMID: 11290884 9. Fass R, Higa L, Kodner A, Mayer EA. Stimulus and site specific induction of hiccups in the oesophagus ofnormal subjects. Gut. 1997; 41(5):590-593. PMID: 9414962 10. Kyogoku M, Inata Y,Takeuchi M. Ventilator-Induced Hiccups. J Pediatr. 2017; 189:238. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.06.065. PMID: 28735978 11. 钱伟华. 穴位注射治疗顽固性呃逆 30 例. 中国针灸, 2000, 020(009):534. DOI：CNKI: SUN: ZGZE.0.2000- 09-012
本文出自：CASA Bulletin of Anesthesiology 2021年第五期 授权刊发
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