珠江视界 | 王仿教授：小儿骨科围术期管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-11-12 22:07 编辑编者按
小儿因发育未成熟，生理、解剖等方面与成人有差异，不能以“微缩的成人”而视之。心智上的未成熟，让我们不得不重视小儿围术期的心理体验及创伤、恐惧记忆的预防性干预。小儿骨科手术种类涉及先天性骨病矫治、骨肿瘤和创伤的外科治疗，除小儿麻醉的一般注意要点外，特殊手术及并存疾病的影响、疼痛伤害刺激的调控管理也是需要重视的。本期珠江视界新青年公开课笔记整理自王仿主任的《小儿骨科围术期管理》。
课程视频：https://v.qq.com/x/page/b3128h8z57i.html
整理：李嘉敏 点评：周婷
一、小儿骨科手术常见类型
骨病类：先天性脊柱侧弯矫形术；先天性髋关节发育不良矫形术；先天性马蹄内翻足矫形术；先天性肘关节、膝关节内外翻矫形术；先天性高肩胛症；先天性高弓足矫形术；先天性手足多指畸形矫形术肿瘤类：各种良恶性骨肿瘤治疗
骨伤类：四肢骨折；脊柱创伤
二、儿童麻醉的关注点
1.麻醉方式选择
2.围术期气道管理
3.用药安全
4.苏醒迅速
5.心理影响
6.智力发育
三、术前评估
呼吸系统：氧耗量是成人的2-3倍；婴儿呼吸肌易疲劳。
心血管：心肌收缩力差；心排量依赖心率；对容量负荷敏感、对后负荷的增加耐受力差。
神经系统：神经纤维髓鞘发育未完成；神经与周围组织及筋膜连接疏松。
呼吸系统评估：1.上呼吸道感染：全麻时喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症、肺不张、拔管后气道梗阻等并发症的风险明显增加。2.哮喘与气道高反应性，术中支气管痉挛是严重不良事件。术前有效的治疗可以预防或控制哮喘发生。3.呼吸系统危险因素：近期有上感病史；哮喘病史；夜间干咳；湿疹病史；鼻炎患儿；被动吸烟史。
心血管评估：心脏杂音是儿童常见体征，多为正常或生理性。对于儿童，可向家长了解：体育活动情况；是否安静或行动缓慢；是否有过嘴唇发乌的情况；是否曾意识突然消失；患儿是否会有突然停止活动并且下蹲等行为。
对于婴幼儿，可向家长了解：患儿是否有吃奶慢、吃奶费力的情况；正常照看下有无经常出汗；皮肤温度湿冷；有无晨起眼睑水肿等。
四、术中管理
（一）麻醉前用药1.麻醉前30分钟给予阿托品0.02mg/kg肌注，以减少呼吸道分泌物。2.由于小儿对父母依赖、对陌生环境恐惧，麻醉前可以给予适当镇静：右美托咪定1-2μg/kg滴鼻或右美托咪定2-3μg/kg肌注。
（二）麻醉方式选择：与手术方式、手术时间有关对于上下肢单纯骨折的患儿，若患儿年龄小不合作可采用区城麻醉+不插管全麻(喉罩/鼻咽导管)；对于12岁以上合作较好的患儿，给予区域麻醉+基础麻醉(咪唑安定，右美托咪定)；对于严重创伤、手术时间长、失血多的患儿，如先天性髋关节脱位、骨巨细胞瘤及其他骨肿瘤、脊柱畸形矫正手术，应优先选择区域阻滞+气管内插管全身麻醉(静吸复合/全凭静脉)。
1.全身麻醉
（1）全麻诱导(静脉)
镇静剂:丙泊酚(竟安) 2.5-5mg/kg
阿片类:芬太尼3-4ug/kg
舒芬太尼0.3-0.4ug/kg
瑞芬太尼0.1-0.5ug/(kg·min)维持
肌松药:顺式阿曲库铵0.1-0.3mg/kg
罗库溴铵0.3-0.6mg/kg
（2）全麻诱导(七氟烷)
起始浓度：7-8%，1-2分钟患儿即进入麻醉状态；随后以七氟烷3-5%维持，建立静脉通路。七氟烷浓度＞7%吸入超过3min，患儿的潮气量、呼吸频率下降40-50%，故应进行呼吸监测及呼气末二氧化碳监测。
2.全身麻醉+超声引导下神经阻滞
优点：安全精准、无需患者配合、减少全身麻醉用药、提供良好镇痛
（1）肌间沟臂丛神经阻滞
[*]肌间沟入路解剖关系清楚
[*]超声显像良好
[*]阻滞效果好
[*]适用于肩部及肩部以下的上肢手术
操作要点：①体位：仰卧位头偏向对侧；②探头摆放在肌间沟；③解剖标志：颈动脉、前斜角肌、中斜角肌；④0.2-0.25%罗哌卡因0.5ml/kg。
注意：肌间沟入路不是低龄儿童上肢手术神经阻滞的首选，原因有：①低龄儿童脖子细小，探头相对过大，操作困难；②可能影响呼吸功能（膈神经阻滞）。
（2）腋路臂丛神经阻滞
[*]腋路神经阻滞操作方便
[*]神经位置表浅，并发症少
[*]适于前臂中段以下的上肢手术
[*]低龄儿童臂丛神经阻滞的首选
操作要点：①探头放置于腋窝处；②解剖标志：腋动脉；③正中神经位于腋动脉9点-12点方向，显像最好，尺神经位于腋动脉12点-3点方向，桡神经位于腋动脉3点-6点方向；④0.2-0.25%罗哌卡因0.5ml/kg。
（3）股神经阻滞
[*]腰丛最大的分支，起自L2-4神经
[*]支配区域包括整个大腿前部以及股骨和膝关节的大部分
操作要点：①体位：仰卧位；②探头摆放在腹股沟处；③解剖标志：股动脉、髂腰肌；④0.25-0.3%罗哌卡因0.5ml/kg。
[*]与成人相比，小儿股神经由于含水量更高，回声更低
（4）腘窝坐骨神经阻滞
[*]坐骨神经由L5-S4或S5的神经根发出
[*]坐骨神经主要支配膝以下除外小腿内侧皮肤的所以区域
[*]儿童的坐骨神经比成人更早地分成了腓总神经和胫神经
[*]与成人相比，回声更低，尤其是在低龄儿童表现明显
操作要点：①体位：仰卧位，患侧肢体抬高；②探头摆放在腘窝处；③在股二头肌和半腱肌、半膜肌之间，椭圆形较强回声的蜂窝状结构即坐骨神经；④0.25-0.3%罗哌卡因0.5ml/kg。
五、小儿骨科术后镇痛
1.单次神经阻滞+对乙酰氨基酚直肠30-40mg/kg，间隔6-8h。2.连续神经阻滞0.15-0.2%罗哌卡因2m/h，最大剂量0.4mg/(kg·h)。3.连续静脉输注：舒芬太尼0.03-0.04ug/(kg·h)；单次冲击剂量0.01ug/kg，锁定时间15min；最大量：0.1-0.2ug/(kg·h)。
六、特殊的小儿骨科手术
（一）先天性髋关节脱位
1.手术特点：①患儿年龄跨度大（1—15、16岁）；②手术时间长，出血偏多，大多需要术中输血；③术后患儿疼痛剧烈。
2.手术方式(低龄儿童，大多小于2岁)：蛙式石膏固定+髋关节造影+内收肌切断
3.麻醉方式：全身麻醉＋髂筋膜间隙阻滞
（1）七氟烷诱导: 7-8%，随后3-5%维持，建立静脉通路。
（2）静脉诱导：丙泊酚(竟安) 1mg/kg+舒芬太尼0.2-0.4ug/kg+顺式阿曲库铵0.1mg/kg后行气管插管或置入喉罩。
（3）维持：七氟烷2-3%
（4）镇痛可联合髂筋膜间隙阻滞，操作要点：①探头置于髂前上棘下方，指向肚脐；②解剖标志：髂腰肌；③0.2-0.25%罗哌卡因1ml/kg，容量比浓度更重要。
（二）儿童脊柱侧弯矫形
1.手术特点
（1）患儿可能伴有呼吸、心血管、神经肌肉方面的疾病
（2）手术时间长、出血多，需要术中输血
（3）手术体位为俯卧位
2.术前评估
（1）患儿脊柱弯曲可发生在颈椎、胸椎、腰椎。
（2）颈椎、胸椎的脊柱侧弯可能存在气管移位、狭窄、一侧肺发育不全，围手术期呼吸衰竭风险大。
（3）颈椎、胸椎的脊柱侧弯可能压迫心脏及大血管，术中、术后血压偏低或心功能不全风险较大。
（4）可能的出血量，血制品（包括新鲜冰冻血浆和血小板）准备是否充分？
（5）存在恶性高热的风险，最好行全凭静脉麻醉
3.麻醉方式：全身麻醉
4.术中监测：ECG、BP、SPO2、T、PETCO2、尿量、ABP、血气分析
5.术中注意保温、避免压伤、注意保护眼睛！
（三）神经肌肉疾病（NMDs）患儿的手术麻醉
1.风险
（1）呼吸衰竭：不同的NMDs呼吸系统累及的程度差异很大，用力肺活量(FVC)进行性下降、咳嗽乏力、吞咽功能减退。
（2）心血管衰竭：部分NMDs可能伴有心功能不全(心肌病、传导系统异常)。
（3）恶性高热：一种罕见遗传性药物诱导的骨骼肌疾病，以肌肉代谢增加伴体温增高、CO2和乳酸堆积、肌纤维溶解为特征。
（4）横纹肌溶解
2.NMDs患儿的术前评估
（1）呼吸系统评估：胸片、肺功能检查、咳嗽有效性
（2）心脏评估：心电图/Holter、心脏彩超
（3）原发病评估：了解疾病病程、药物使用情况
3.NMDs患儿的术中管理
（1）麻醉选择：全身麻醉和/或区域阻滞，肺功能下降者区域麻醉可能更好。
（2）NMDs患儿避免使用琥珀胆碱，有发生高血钾的风险。
（3）NMDs中的肌肉疾病患儿应避免使用吸入麻醉药，有诱发恶性高热、急性横纹肌溶解的风险。
4.NMDs患儿神经阻滞的风险
（1）神经损伤的风险穿刺损伤、局麻药毒性、止血带的使用
（2）区域麻醉是否安全?
尽可能选择外周神经的远端进行阻滞，越远相对越安全
（四）严重创伤患儿
严重创伤患儿多表现为大量出血，儿童出血30-40%时血压仍可维持正常，而主要表现为心率增快和组织灌注不足。
1.麻醉方式：全身麻醉＋神经阻滞
2.术中监测：ECG、BP、SPO2、 T、ETCO2、ABP、血气分析、血糖，术中注意保温，避免低灌注、低体温及凝血障碍。
3.损伤控制策略
（1）迅速手术控制出血
（2）适度允许低血压
（3）纠正休克——优化氧供、纠正酸中毒、纠正凝血障碍
（4）早期给予2:1单位的洗涤红细胞、血浆，根据情况给与新鲜冰冻血浆和血小板
4.严重创伤儿童的抗休克治疗目标
（1）呼吸、循环基本稳定
（2）脉率基本正常，尿量＞1ml/kg/h
（3）血红蛋白＞80g/L
七、如何降低小儿麻醉风险
1.认真仔细的术前评估
对于特殊少见病例应该了解麻醉风险及禁忌，请求上级医师或其他专科医师会诊。
2.做好麻醉前准备
（1）适合儿童的麻醉通气系统(麻醉机、适宜的导管/喉罩、儿童可视喉镜)
（2）维持正常体温的设备(加温毯、呼吸道加湿器、液体加温仪、室温)
（3）适用于儿童的监测设备( ECG、BP、SPO2、T、PETCO2、尿量、麻醉气体浓度)
（4）重大手术及危重患儿监测ABP、CVP
3.提高安全意识
细心、耐心！
细节决定成败！
4.培训和经验积累
（1）小儿全麻技术气道管理
（2）液体管理
（3）小儿外周神经阻滞技术
（4）紧急事件的处理：喉痉挛、支气管痉挛、局麻药全身毒性反应等
指导老师点评
小儿骨科手术在小儿手术中占有较大的比例，不同年龄阶段的生理特点不同，小儿手术需要我们麻醉医生根据小儿的生理特点及不同病情的病理特点做出个体化的麻醉管理。王仿主任在这次的公开课中，给我们详细讲授了术前术后的注意事项及术中的麻醉管理；针对小儿骨科手术，给我们介绍了常见骨科手术需要熟练掌握的相关神经阻滞技术及应用，对于严重创伤儿童需行骨科手术时更应注意结合病情实施个体化的管理方案。从王仿主任的授课中我们可以看到，对于神经阻滞的用药采取低浓度的局麻药以尽量减少局麻药总量，但我们仍应该做好应对发生局麻药毒性反应的准备。更值得一提的是王仿主任所在医院对于拟行手术小儿的人文关怀，从术前访视到接入手术室门口，再到进入手术室整个过程中一系列措施无不体现出我们作为麻醉医生给予孩子的关爱及温暖，这些措施带来的益处不仅仅是当下的，对每个个体来说更是长远的，值得我们每位麻醉医生去努力实行。
指导老师简介
周婷，主治医师，从事临床麻醉工作十余年，对小儿及产科麻醉有较为丰富的经验。
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