如何做到剖宫产手术过程中循环无波动？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-12-3 22:59 编辑以下文章来源于醉心于麻 ，作者麻麻张
剖宫产术中循环波动节点比较多，对于一般的健康产妇，心率快一点或慢一点，血压高一点或低一点一般不会引起什么严重并发症，但是如果对于一个循环脆弱的产妇，任何的风吹草动都有可能造成严重的后果，比如：容量的稍多造成扩张性心肌病心功能失代偿，缩宫素的大量应用导致肺动脉高压产妇的肺高压危象，仰卧位低血压造成冠心病产妇心肌缺血等等。那么如果我们从每一个正常的健康产妇做起，在每一个循环变化的节点，提前预防，将波动消灭在萌芽之中，无疑提高了每一个麻醉医生对病理产科的处理和应变能力，下面我们从产妇入室开始解决问题：
1.产妇入室记录血压心率，如果产妇在这个基础循环体征下可以耐受，那么整个手术过程我们只要维持这个循环体征，产妇就应该不会出现大的问题。调整体位至患者舒适的位置（比如一些产妇习惯侧卧位，心衰的产妇可能需要头高较低等）。
2.椎管内麻醉交感神经阻滞后可引起静脉系统中度扩张，体循环阻力降低，回心血量减少，从而出现血压下降，通过压力容量反射途径致心率代偿性增快。如果阻滞平面过高，心交感神经阻滞（T1-T4）则心率可能减慢,这一阶段麻醉平面应控制在T6以下，可根据情况提前使用少量血管活性药物来减少这一波动的发生。
3.麻醉后的仰卧位低血压产妇麻醉翻身后立即右臀垫高，手术床左倾，或子宫推向左侧预防麻醉后腹肌松弛加重压迫下腔静脉，有研究对比发现左倾30°相对于15°，可使下腔静脉回心血量增加，但一定注意要固定好患者。有些医院没有这个习惯，可能需要持续泵注缩血管药物来维持循环稳定。
4.吸引羊水和娩出胎儿如果术前解除了对下腔静脉的压迫：腹压骤降，内脏血管急剧扩张，血液向内脏倾流，可引起回心血量降低，血压下降，心率增快，可使用缩血管药物对抗。
如果术前没有解除对下腔静脉的压迫：在上述内脏血管充血的同时，下腔静脉解除压迫使下肢回心血量增加大于内脏充血引起的回心血量降低，血压高，可通过调节头高脚低位或行下肢止血带加压来缓解。
以上两种处理都可以建立在减慢羊水吸引的速度和手动或沙袋压迫腹部的基础上。
5.胎盘娩出最好是使胎盘自然娩出或尽量延长胎儿娩出和胎盘娩出之间的时间，以给予机体自我调整的时间，减少剧烈的循环波动。
胎盘娩出后子宫迅速缩复，胎盘循环停止，子宫血窦内血液涌入体循环，回心血量增加，可通过头高脚低位来缓解。娩出胎盘后可能失血300-1 000 ml，此时血压如果降低可通过将头高脚低位复位，使用血管活性药物，或之前加压的下肢止血带放气来缓解，大量出血应根据情况补液或血制品。
6.宫缩药物的使用虽然机制不清楚但是有些病例报道缩宫素收缩肺血管引起肺动脉高压，引起呼吸困难，血氧饱和度下降，提示我们肺动脉高压的患者慎重使用。对于缩宫素致的外周血管扩张引起的血压低心率快可以很好的用缩血管药物来拮抗，体循环压力增高同时，也能对抗肺血管收缩引起的肺血减少的症状比如呼吸困难等。对于心脏脆弱的产妇，缩宫素最好由麻醉医生根据循环体征调节速度，促进子宫收缩也可通过子宫按摩，荷包缝合，水囊压迫等办法解决。
7.关于容量足月妊娠的血容量比孕前增加了50-55%，血容量的增加为分娩时的失血做好了准备。孕中后期心输出量增加到术前的40-50%，分娩结束时心输出量比产前增加80-100%，主要由三部分组成：1.子宫收缩引起的血液自体回输2.主动脉-下腔静脉压迫解除引起的下肢静脉压下降3.胎盘绒毛间隙剥离导致的循环容积减少。产后24小时心输出量逐渐恢复到术前，产后2周心输出量大幅下降，12-24周恢复到孕前水平。正常产妇如果术前没有贫血，剖宫产出血量不大的产妇，其实对容量要求很小。而对于合并对容量负荷耐受差的心脏病的产妇，如果之前因为提升血压而大量输液的话，可能就会在胎盘娩出后使代偿的心脏发生失代偿，所以上述几个步骤都没有对输液扩容进行强制要求。
8.关于血管活性药物掌握好血管药物的药理作用非常重要，剖宫产术中常用的药物比如去氧肾上腺素可以提高外周血管阻力，反射性降低心率，但是因增加肺血管阻力，对于肺动脉高压患者不如去甲肾上腺素有优势，又因为收缩冠脉，对于冠心病患者不如甲氧明有优势。去甲肾上腺素，收缩外周血管的同时，对心率影响不大，量大时可同时升高心率，增加心肌收缩力。麻黄碱使心率血压均升高。可根据情况选择应用还需要熟悉其他血管活性药物比如强心药，β受体阻滞药或钙离子拮抗药，抗心律失常药物等药物的应用，才能胜任一些危重产妇的麻醉，此处不详述。
总之，防病大于治病，应该在每次循环波动前预防而不是在出现波动后被动处理。知己知彼，百战不殆，共勉。
声明：本文来自作者临床实践，仅供医学参考。
参考文献：冯世苗,罗东. 缩宫素在艾森曼格综合征剖宫取胎术中的应用1例. 实用妇产科杂志,2014,11:854-855.周仁龙,王珊娟,杭燕南. 剖宫产麻醉期间低血压的防治进展. 国际麻醉学与复苏杂志, 2020, 41(07):702-707.（美）米勒主编，邓小明等主译.《米勒麻醉学》（第九版）.
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