麻醉医生应该关注的手术体位之截石位
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-12-3 22:43 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学微学堂前一期《麻醉医生应该关注的手术体位之俯卧位》被各大平台广泛转发后，引起热议，有一位麻醉同仁在新青年麻醉论坛下留言，值得深思。
编者按：
摆放合适的外科手术体位是外科医生、麻醉医生和手术室护士的共同责任。最佳位置可能需要在方便手术的最佳位置和患者可以忍受的位置之间进行协调。需要注意的是手术体位的摆放可能会导致生理变化，并可能导致软组织损伤（例如，神经损伤、压力性损伤或溃疡，或筋膜室综合征）。如果在该关注的地方都做到了，而出现并发症，那只能怪“运气”了。
摆放体位和全身麻醉谁先谁后，个人认为具体问题具体分析，麻醉前应该仔细评估患者的肢体活动能力，可能情况下，可以在患者清醒状态尝试所需体位，应感到舒适、耐受。不管是先摆还是先麻都要仔细权衡利弊，考虑手术方式、所需体位、患者情况、物品准备、人员等，一定都要在自己能力范围，以“不损害”为原则。比如先摆体位，节省了体力，避免了可能的神经损伤，那么带来的困难气道问题，有没有准备或者有把握处理；先麻醉再摆的话，能否正确安置患者头颈、四肢，保护管路，避免血流动力学波动....
的确，在一台手术中，麻醉医生关注的更多是气道和头颈部，对于四肢的摆放，更多的是外科医生和护理人员在做。但是出现问题，还是在外科医生、麻醉医生和护士之间找线索。
所以对于麻醉医生来说，学习手术体位的摆放和如何避免损伤十分必要，要予以关注。
下面我们就接着前两期的内容，再聊聊截石位的摆放问题。
对于标准（高位）截石术，臀部和膝盖弯曲约 90 度（图 1）。特殊手术可能还会采用不太极端或更极端的屈曲位。
▲图1 90 度弯曲，手杖式脚蹬支撑（腿部不接触手杖杆） 可以使用各种绳索来支撑该位置的腿（图 2）。手臂可以放在带衬垫的搁手架上进行外展，或放置在患者的一侧，就像水平仰卧位一样。
▲图 2 妇科足靴式脚蹬
半截石位常用于在骨科创伤台上，用于髋部骨折手术（图 3）。
▲图 3 骨科创伤手术台
截石位的生理变化
在截石位，与仰卧位相比，静脉回流通常会增加，尽管这可能是一种轻微且短暂的影响 。这个位置的其他生理影响取决于身体习惯。
截石位患者的腹压可能会增加到足以阻碍静脉回流心脏并可能导致低血压，特别是在肥胖患者、腹部肿块或妊娠子宫的患者中。
横膈膜可能被腹部内容物挤压向头侧移位，导致功能残气量和肺顺应性降低，并增加吸气压力。这些影响在肥胖患者和非正常截石位时更为明显。
与截石位有关的神经损伤
与其他体位相比，截石位可能更常见以下几种类型的下肢神经损伤。在对截石位患者进行的一项观察性研究中，1.5% 的患者出现短暂的感觉性下肢神经病变。
下肢神经损伤也可能由截石位进行手术的手术损伤（例如，妇科手术期间的股外侧皮神经或股神经损伤）引起。
▲图 4 截石位容易拉伸或压迫的神经（femoral nerve：股神经 sciatic nerve:坐骨神经peroneal nerve:腓神经posterior tibial nerve：胫后神经）髋关节屈曲和外旋时拉伸坐骨神经和股神经。腓神经在腿近端浅表，该部位容易受压。胫后神经在踝关节背屈时被牵拉，当脚处于足蹬时比较危险。
腓神经
腓神经（也称为腓总神经）有因腓骨头水平受压而受伤的风险。因此，当使用脚镫时，外侧小腿应该是放松的或有衬垫的。腓浅神经功能障碍也与截石位有关，并导致没有运动障碍的感觉神经病变 。腓浅神经可能会在小腿外侧受压，也可能会随着足底屈曲而被牵拉。
隐神经
隐神经与腿部支架内侧接触而受压，因为它浅表水平地穿过股骨内侧上髁。这个骨凸出位置应该用棉垫填充。
股外侧皮和闭孔神经
股外侧皮和闭孔神经损伤与截石位有关，但机制尚不清楚。髋关节屈曲超过90 度已被证明会牵拉腹股沟韧带，并且由于股外侧皮神经和闭孔神经直接穿过这些韧带，因此应避免这种极端角度。一项尸体研究显示，髋关节屈曲时闭孔神经牵拉。
坐骨神经
坐骨神经可在髋关节或膝关节水平拉伸，或在腘窝远端受压。尚未确定可能导致坐骨神经损伤的髋关节屈曲或外展或膝关节伸展的程度。一般来说，麻醉期间髋关节和膝关节的位置应限制在术前舒适的位置。腿的放置应该不对腘窝处产生压力。
截石位的特殊关注点
体位协调
应由两名护理人员同时将患者的腿放在腿支架或脚镫上，以避免腰椎扭转和髋关节伸展。
手部受伤
为了手术方便进入会阴或骨盆区域，截石位手术时可能需要降低足部位置或者撤除。而如果双臂内收，移动足部时手和手指可能有受伤的危险；已有手指截肢的报道。因此，在移动、移除或更换脚部位置时，应始终确认手的安全。
骨筋膜室综合征
手术和麻醉后很少发生没有明显原因的骨筋膜室综合征，与仰卧位相比，当患者处于截石位时更有可能发生。骨筋膜室综合征可发生在任何手术位置，并可能影响下肢和上肢，尽管大多数病例报告在截石术患者麻醉后发生在下肢。对大约 575,000 例麻醉的回顾性研究报告了 13 例筋膜室综合征；8720 例中有 1 例发生在截石位，而仰卧位 92,441 例中有 1 例，侧卧位 9700 例中有 1 例 。在那篇综述中，筋膜室综合征与更长的手术时间（即 >2 至 3 小时）有关。
潜在的体位相关筋膜室综合征的病因尚不清楚，急性筋膜室综合征的病理生理学复杂。最终，当组织压力接近 MAP 时，组织灌注和肌肉氧合会受到损害。
有报道骨折台上半截石位患者的非手术腿出现骨筋膜室综合征。在这种情况下，筋膜室综合征的可能机制包括支撑物上的四肢重量、肢体抬高时灌注压降低以及受累筋膜室容量与体位相关的降低。非手术腿的小腿压力可能因肥胖和使用小腿支撑而非足跟支撑而增加，并且手术期间压力会随着时间的推移而增加 。
对于半截石位手术的患者，我们应避免术中低血压和血容量不足，以维持非手术腿的灌注。应与外科医生讨论针对肥胖患者和可能需要超过两个小时的手术的替代体位。
背痛
截石位可能会加重已有腰椎间盘突出症患者的神经根性疼痛。由于脊柱前凸曲线消失，这个位置也可能导致没有存在背部问题的患者的背痛。对于已知有背部或下肢神经根性疼痛的患者，应在患者清醒的情况下预演该姿势以进行调整，尽管背部或神经根性疼痛仍可能发生。
参考文献：（上下滑动可浏览）
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