珠江视界 | 徐铭军教授：产科麻醉——细节决定成败
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-12-2 22:40 编辑编者按
产科麻醉较为常用的是椎管内麻醉，椎管内穿刺技术虽然是麻醉医生的必会技术，但要做得漂亮却需要经验的积累、理论知识的支撑和对细节的把控。特别是对于处在学习阶段的住院医生，许多人都会经历操作学习的瓶颈阶段，一些重要的细节和要点往往是成功跨越瓶颈的关键所在。本期新青年公开课笔记让我们一起温故徐铭军主任的《产科麻醉——细节决定成败》。
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整理：罗荣浩点评：范凤飞
目前剖宫产应用最普遍的是腰硬联合麻醉或单次腰麻，穿刺及给药的每一个细节都会影响到剖宫产麻醉的质量，而腰麻穿刺椎间隙的选择还在理论上与神经并发症有一定的关联。因此，若要获得满意的剖宫产麻醉效果，需从定位与穿刺开始。
1.椎管内穿刺间隙定位的技巧
脊柱侧面观具有生理性的前凸：颈椎和腰椎；生理性的后凸：胸椎和骶椎。妊娠因素使腰椎代偿性的前凸更加明显，增加了腰段穿刺的困难。L2-3穿刺脑脊液的引出率最高，平卧位L3椎体是腰椎的最高点，因此注药后药物易向头端扩散，L3-4穿刺注药后药物易向尾端扩散，所以，临床上腰麻于L2-3穿刺头端方向注药能取得更好的麻醉效果。
文献报道：30%的脊髓圆锥终止于L1的上缘，60%的脊髓圆锥终止于L1的下缘，10%的脊髓圆锥终止于L2-3间隙，甚至终止的更低，或脊髓栓系等情况。另外，麻醉医生的实际穿刺间隙有可能高于拟穿刺间隙，有研究发现，拟穿刺L3-4，受试麻醉医生实际准确穿刺于L3-4的占38%，穿刺在L2-3的占58%，穿刺在L1-2的占4%。临床常用定位穿刺点的两侧髂嵴最高点连线称为Jacoby线或Tuffier线（T线）。T线与腰椎的定位关系实际上并不恒定，文献报道不一，T线经过L3-4棘突间隙、经过L4椎体棘突、经过L4-5椎体棘突间隙等均有报道。而且，T线的判断可因孕妇较宽的骨盆发生倾斜而误判。这些情况提示临床医生穿刺的时候针的下面有可能有神经组织、脊髓圆锥。但这并不限制大家行腰椎穿刺，理论上腰麻穿刺于L2-3、L3-4、L4-5均是安全可行的。只要操作者具有丰富的理论知识，加之娴熟的穿刺技巧，就可降低穿刺性神经损伤的风险。
2.椎管内穿刺一针痛技巧
经验丰富的麻醉医生在整个椎管内穿刺过程中，应该做到一针痛的技术，即只应该在局部浸润进针皮肤的时候让患者感受到一次疼痛。进针应在皮内，注射后隆起的皮丘可见十余个汗毛孔，然后垂直进针，边进针边注射局部麻醉药，进针到深部时可做扇形注射，2%利多卡因2-3mL足矣。
临床上常见的错误做法是：进针在皮下脂肪层，注射后形成一个局部隆起，这样既起不到局部麻醉作用，又影响间隙的触摸，而且很多人是一次进针到底，然后边退针边注射，若此，在整个途径中并没有进行局部浸润，患者则会出现反射性体动。
3.椎管内穿刺的技巧
腰椎横截面硬膜外间隙与蛛网膜下隙的解剖关系，就相当于大圆套小圆的关系。在行腰硬联合麻醉穿刺时，操作者务必做到垂直正中进针，穿刺命中硬膜外间隙以后腰麻针向前推进，很容易刺中蛛网膜下隙。临床常见的错误是在皮肤进针时带有一定角度，但操作者不易发现，差之毫厘、谬之千里，当进针到深处时，此角度偏差就变得越来越大，有可能穿刺针较容易命中硬膜外间隙，但腰穿针就有可能刺入蛛网膜下隙的边缘或与蛛网膜下隙擦肩而过，临床常见现象为腰穿针进针时发生异感或脑脊液引流不畅或脑脊液无法引出，皆因穿刺方向发生了偏差所致。
目前临床上用的腰穿针均为笔尖式侧开口的穿刺针，侧开口距针尖1.0-1.1mm的距离，侧开口的宽度1.1-1.2mm，所以为了取得回抽脑脊液效果理想及给药后麻醉效果满意，应将穿刺针突破后再向前娴熟、轻柔地推进，将侧开口完全置入到蛛网膜下隙，方停止进针。如此，才能保证腰麻药百分之百的注入到蛛网膜下隙，保障麻醉的满意率。
4.腰麻药物配置及给药的技巧
Barbotage注射法指往复回抽推注法。Barbotage注射法可以产生注射局部的湍流现象，起到脊髓冲刷的作用，可以使局部麻醉药扩散更广、起效更快，麻醉效果更完善。所以，用Barbotage注射法可以适当减少局部麻醉药的给药剂量。
举例说明：剖宫产拟给予1%罗哌卡因12mg，先抽取1%罗哌卡因1.2 ml，然后用脑脊液回抽稀释到2.4 ml（达到0.5%的给药浓度），推注到1 ml再回抽到1.5 ml，然后推注到0.5 ml再回抽到1 ml，继而推注到0.25 ml再回抽到0.5 ml，然后全部推注完毕。
5.测定麻醉平面
用冷热觉测定（用冰块或者酒精棉球），因为冷热觉比痛觉更敏感，一般冷热觉比痛觉高1-2个平面。此外当病人处于紧张的状态的时候，对痛觉的判断并不敏感，那么检测者会扎得越用力，更容易带来创伤。
6.防治低血压
目前比较主张液体治疗结合适当的血管活性药物治疗，不再提倡预扩容。麻醉前常规准备升压药物。椎管内麻醉操作完成后注意观察孕妇生命体征变化，及时发现血压下降的趋势，提前干预，莫等低血压发生、相应症状出现才予以处理。体位调节强调一点，摆体位的目的是使子宫左倾，而不是人左倾，很多教材包括文章都说床左倾30度，实际上床左倾只能左倾大概20度，且要注意避免孕妇从床上掉落。
指导老师点评
徐教授的讲座阐述了一个完美的产科椎管内麻醉需注意的很多细节，如穿刺点的定位、打局麻的一针痛技巧、穿刺及给药技巧等，这些都是很实用的技术细节。文献报道有10%的脊髓圆锥终止于L2-3间隙，甚至终止的更低，是否首选L2-3间隙进行穿刺，还应慎重考虑。
产科麻醉要注意预防产妇血压下降，可采取的措施包括：保持子宫左倾位，预防仰卧位低血压综合征的发生；麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低麻醉引起低血压的发生率；去氧肾上腺素和麻黄碱为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物，对于无复杂情况，如产妇无心动过缓优先选用去氧肾上腺素、甲氧明等，麻黄碱的副作用是心率增快，使心肌耗氧增加，并可增加新生儿酸血症的发生率。
指导老师简介：
范凤飞，主治医师，从事临床麻醉工作10余年，珠江医院麻醉科神经外科及耳鼻喉亚专科麻醉组成员，擅长神经外科术中唤醒和困难气道处理，亦对感染性休克、失血性休克等急危重症的抢救有一点心得。
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