生命至上-HIV感染患者的麻醉前评估
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-12-3 22:35 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学
随着抗逆转录病毒疗法 (ART) 在 HIV 患者中的广泛使用，据报道，各种手术的手术结果普遍良好。然而，许多，但不是全部研究表明，感染 HIV与未感染人群相比，发病率和死亡率略高，特别是患有艾滋病相关并发症或 CD4 细胞水平较低的患者。
一项对接受急诊手术(阑尾切除术、胆囊切除术或结肠切除术)的住院患者进行的回顾性队列研究显示，感染 HIV 和诊断为 AIDS 的患者在住院期间死亡的可能性更大(4.4% vs 1.6%)。无症状的 HIV 患者的结果与血清阴性个体的结果相似。
本期微学堂一起学习如何对需要手术的 HIV 患者进行术前评估。
一般健康状况
评估心脏和肺部风险很重要。观察性数据表明，与未感染 HIV 的患者相比，感染 HIV 的患者患冠状动脉疾病的风险增加，这可能与持续的慢性炎症有关，尽管病毒受到抑制。HIV 感染者也有患慢性肺病的风险，因为吸烟的流行率很高（超过 40%），而且戒烟的可能性低于一般人群 。如上所述，HIV 和肺癌患者因手术而出现肺部并发症的风险较高。术前评估肺对一氧化碳的弥散能力可能有助于选择患者。
与未感染 HIV 的患者相比，感染 HIV 的患者中胰岛素抵抗、糖尿病和高胆固醇血症的患病率更高，部分原因可能与某些抗逆转录病毒药物的不良事件、生活习惯、免疫功能障碍和 HIV 本身有关。
HIV疾病情况
既往病史应能引出任何机会性疾病史或与 HIV 感染相关的其他并发症。如果在前三个月内无法获得，则应进行 CD4 细胞计数和 HIV 病毒载量。临床医生应该意识到急性疾病可能会暂时减少 CD4 细胞计数并增加病毒载量，因此在这种情况下应谨慎解释 HIV 参数。
CD4 细胞计数是免疫功能程度的替代标记，用于确定是否需要预防各种机会性感染。
大多数研究发现，CD4 细胞计数较低的患者术后细菌并发症和败血症的发生率会增加，尽管有些研究得出了相反的结果 。
一项研究发现，30,000 copies/mL或更高的病毒载量与并发症风险增加三倍有关。因此，对于择期手术，最好与患者的 HIV 临床医生合作，在计划的手术之前进行病毒抑制。
应在咨询 HIV 临床医生或传染病专家后，对未接受过治疗的患者开始 ART 或修改无效的治疗方案。
用药史
蛋白酶抑制剂和非核苷逆转录酶抑制剂与许多其他药物具有显著的药物相互作用。在住院期间，应审查与抗逆转录病毒药物的潜在药物相互作用，特别是在准备诱导镇静和麻醉时。
既往病史
应询问患者有关病毒性肝炎、结核病接触史、酒精和物质使用史具体问题，因为这些问题在 HIV 患者中很普遍。性传播疾病的详细病史对于因可能的输卵管卵巢脓肿而接受手术的女性尤其重要。接受手术的育龄妇女也应进行妊娠试验。
营养状况
应通过近期饮食史和体重随时间的比较来评估营养状况。艾滋病患者有消瘦和营养缺乏的风险。
脂肪萎缩，例如四肢变薄和颧骨萎缩，在长期接受抗病毒治疗的 HIV 感染患者中也很普遍，需要与继发于晚期 HIV 感染的消瘦区分开来。脂肪萎缩也可能伴有脂肪沉积区域（例如，颈背区、内脏肥胖），这可能被误认为是单纯性肥胖。
实验室评估
常规实验室检查包括全血细胞计数；血清尿素氮（BUN）、葡萄糖和肌酐；肝功能检查；和凝血酶原和部分凝血活酶时间。
全血细胞减少可能见于 HIV 相关骨髓增生异常、机会性感染或肿瘤或其他原因导致的晚期免疫抑制的 HIV 患者。
血清肌酐的任何轻度异常都应伴随尿液分析以筛查蛋白尿，以确定患者是否可能患有 HIV 相关肾病 。此外，富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF) 是一种常用的核苷酸逆转录酶抑制剂，与肾小管功能障碍和肾功能不全有关，尤其是在糖尿病或高血压患者中。一种较新的前药制剂替诺福韦艾拉酚胺(TAF) 似乎具有较小的肾毒性。
血小板计数和凝血酶原时间的测定对于评估出血风险很重要，尤其是那些继发于丙型肝炎或乙型肝炎感染的晚期肝病患者。血小板减少症也可能是与潜在 HIV 感染相关的免疫介导 (ITP)，通常见于未经治疗的晚期免疫缺陷患者。HIV 相关 ITP 通常表现为轻度至中度血小板减少症，但偶尔血小板计数可降至 10,000 至 20,000/微升以下，并伴有出血风险增加。
药物停用
在可行的情况下，抗逆转录病毒药物一般应持续到围手术期。然而，如果临床上有必要，停止抗逆转录病毒药物治疗几天不应该对其疗效产生有害的影响。
当某些药物的剂量在很长一段时间内被间歇性漏服时，更有可能发生病毒耐药性。
当精神状态改变或胃肠道功能障碍影响患者口服药物的能力时，应停用所有抗逆转录病毒药物。对于 AIDS 患者，如果预计口服摄入量不足的时间会延长，则应寻求胃肠外替代药物以预防机会性感染。
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