麻醉医生应该关注的手术体位之俯卧位
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-12-5 20:53 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学
摆放合适的外科手术体位是外科医生、麻醉医生和手术室护士的共同责任。最佳位置可能需要在方便手术的最佳位置和患者可以忍受的位置之间进行协调。需要注意的是手术体位的摆放可能会导致生理变化，并可能导致软组织损伤（例如，神经损伤、压力性损伤或溃疡，或筋膜室综合征）。
俯卧位用于脊柱后部手术、一些开颅手术、直肠和臀部手术、背部的浅层手术和肢体后部手术。大多数病人在仰卧时在担架上被麻醉，然后在插管后俯卧在手术台上。
俯卧位时，头部可以支撑在泡沫或凝胶头枕上，或用Mayfield器械夹住头骨。
▲凝胶型头部支撑枕
▲这是一个在俯卧位中为病人的头部提供泡沫支撑的用具。T形开口的设计是为了给眼睛和鼻子创造空间。仰卧时，将头枕放在病人的面部，确保眼睛和鼻子在设备的各自开口处自由活动，然后翻转俯卧位。将气管导管放置在一侧的开口内（本照片中为左侧）。
躯干被支撑在手术架、胸卷或枕头上。
▲威尔逊架固定俯卧位
▲Andrews 架固定俯卧位
▲Jackson 架固定俯卧位
在某些情况下，病人采取俯卧位，头通常转向枕头的一侧。例如，在麻醉监护下进行的背部或直肠手术、腰椎间盘手术的脊髓麻醉，以及在俯卧位诱导后放置声门上气道的情况。
手臂可以放在肩部和肘部弯曲，双手向上（"俯卧超人 "或 "投降 "姿势）或收在病人的一侧。臀部和膝盖弯曲，小腿得到支撑以防止对脚趾的压力。
折刀俯卧位是俯卧位的一种变形，手术台弯曲，通常用于最佳地暴露直肠。
▲Kraske prone jackknife position（折刀俯卧位）
俯卧位的生理变化
俯卧位的目标应该是避免对腹部施加压力，尽量减少对腔静脉和腹部内容物的压迫，以及相关的生理变化。
俯卧位会对心血管生理产生不同的影响。最常见的是，在水平俯卧位时，心脏指数会降低，这归因于回心的静脉回流减少和胸内压升高导致左心室顺应性降低。俯卧位腹部受压可导致腔静脉受压、静脉回流减少导致低血压、静脉淤滞和硬膜外静脉丛压力增加。
极少数情况下，没有腹部支撑的俯卧位也会导致低血压，这可能是由于内脏脉管系统积聚或腔静脉扭结所致。据报道，一名腹部下垂的患者突然出现严重的低血压。如果发生严重的低血压，可能需要紧急将患者转回仰卧位。
所以，俯卧后，我们往往会将担架留在手术室，直到患者明显可以忍受翻身状态。
俯卧折刀姿势下垂的腿会导致静脉淤积，从而导致低血压。
在没有腹部受压的情况下，俯卧位可能对肺功能有益。在自主呼吸的健康志愿者中，该体位的功能残气量增加，俯卧位改变气体交换的力学和生理学，以持续改善机械通气重症监护患者的氧合。这个位置的氧合改善是多因素的。（为减小篇幅，俯卧位通气问题，单独详解）。
俯卧位腹部受压可导致膈肌向头侧移位、肺顺应性降低和气道峰值压力升高。
患者面部俯卧位低于心脏水平会导致静脉充血和水肿，尤其是在失血量高的长期手术过程中，并且可能是与术后视力丧失相关的一个因素。Wilson 架的使用与缺血性视神经病变有关，可能是因为它使头部低于心脏水平。
与俯卧位有关的神经损伤
上肢在俯卧位时有周围神经损伤的风险。它们可以放置在侧面或沿着手臂板上的头部延伸。如果手臂在双手向上放置，手臂不应过度伸展，以避免拉伸或挤压腋窝中的神经血管束，尽管没有可用数据支持肩关节最大程度伸展的建议。应在术前测试患者肩关节的活动范围，以确定安全的伸展程度。
胸部滚轴不应压迫腋窝结构。应通过观察、脉搏触诊、无创血压袖带和/或连续脉搏血氧仪监测手臂的灌注。
双手向上放置手臂，肘部的尺神经应该被填充或放空。当颈部旋转时，臂丛神经可能会被拉伸；应在术前确定患者旋转头部的能力极限。
俯卧位的特殊关注点
俯卧翻转
使患者俯卧的过程需要麻醉临床医生、外科医生和其他帮助摆放的人员之间的协调，无论患者是被麻醉还是清醒进行翻身。目标是避免患者受伤，防止气道装置、静脉导管和监测导管（例如动脉导管）移位，并尽量减少转弯期间的生理影响。
全身麻醉时，在诱导和插管后，气管插管应固定好，闭眼并用胶带固定，放置一个或多个柔软的咬合块，并放置鼻或口腔温度探头。如果患者的头部要用泡沫头枕支撑，则在仰卧时将头枕放在患者的脸上，确保眼睛和鼻子在设备的相应开口中是自由的，然后转动到位。俯卧前，手术台和担架应锁定并尽可能靠近。
在预期转弯时，我们会给予 100% 的氧气以防止在通气中断时出现饱和度下降。静脉导管和动脉换能器导管应沿患者一侧放置，以避免在转动时移位。监测线路可能会在俯卧翻身时断开，但应尽快更换。我们尽可能在整个转弯和定位过程中保持脉搏血氧饱和度或有创血压监测。
当所有相关人员就位并准备就绪时，应在转身前的最后一刻断开呼吸回路。在转身过程中，患者的颈部应保持在中立位置。患者滚动的手臂应该沿着患者的一侧，以防止受伤。转弯后，应重新连接气管插管并确认足够的通气，并应尽快重新连接监护仪。
俯卧后，我们将担架留在手术室中，直到患者可以明显忍受翻身并且气道安全。
躯干支撑
从锁骨到髂嵴的坚固的滚轮或垫子应该横向放置，以尽量减少对腹部和胸部的压力以及相关的生理变化。
许多支撑设备可用于俯卧位。Wilson 架就是这样一种装置，它倾向于将头部保持在心脏水平以下，并与术后视力丧失的发展有关。
其他俯卧位架包括 Jackson 架、Andrews 架和 Relton-Hall 架。有些需要放置颅骨钉来固定头部，而另一些则允许选择带有泡沫或凝胶插入物的头部支架。
患者俯卧位时头部应处于或高于心脏水平，以避免面部静脉充血。乳房、髂嵴和生殖器的位置应避免受压并酌情加垫。如果放置了 尿管，它应该在摆放完成后自由悬挂，不要牵引生殖器。
颈部位置
颈部应处于中立位，不要相对于躯干过度屈曲或伸展，对于颈部畸形患者，应处于自然位。这可能需要改变躯干或头部支撑的高度、添加或移除面枕下方的衬垫，或者改变 Mayfield 装置的高度或角度。
如果要转动头部，应在术前测试患者转动颈部的能力。头颈部侧旋可牵拉颈丛根部和肱骨头神经血管束，压迫锁骨与第一肋骨之间的神经血管。严重的头部旋转也会阻塞颈动脉、椎动脉和颈静脉，很少导致脑梗塞。
保护面部
有多个枕头设计有眼睛、鼻子和嘴巴的切口。头部支撑在面部的骨突起（即前额和下巴）上。
应避免使用马蹄形头枕，因为它离眼睛很近，而且多份报告称使用马蹄形头枕会导致视网膜中央动脉阻塞。
▲当使用马蹄形头枕俯卧时，患者的眼睛非常靠近设备。头部位置的微小变化可能会对眼球造成压力和潜在的伤害。
位置摆放后应检查眼睛、鼻子和气管插管，并在手术过程中反复检查，以确保眼睛或其他面部组织没有压力或牵引力，并且气管插管保持固定在原位。此类检查应记录在麻醉记录中。
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◆俯卧位手术患者术中意外拔除气管导管的气道管理策略◆麻醉医生应该关注的手术体位之俯卧位
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