细思极恐的麻醉意外事件之术中知晓
以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学术中知晓是指全身麻醉期间患者出现意识包括术中意识和以后对术中事件的明确回忆。尽管采取预防措施可以降低术中知晓的发生率，但可能无法完全根除。术中知晓的发生与麻醉期间肌松药的的使用特别相关。因此，术前应告知所有接受全身麻醉的患者术中知晓很少见但可能发生，尤其要关注那些使用肌松药的患者。术中知晓的发生率与特点
术后意识评估的方法学差异和麻醉实践的差异，术中知晓的发生率差异很大。报告率的主要差异取决于术后面谈中是否提出了具体问题（例如，“您记得麻醉前的最后一件事是什么，然后是接下来的事情，您还记得中间的任何事情吗？”），而不是仅依靠患者对术中知晓的的自我报告。
大多数术中知晓事件发生在诱导和苏醒期间，而不是在维持阶段。
体验范围从单纯的听觉知觉到完全清醒、不动和痛苦。
在北美和欧洲接受全身麻醉手术的成人的大型、前瞻性、多中心研究一致报告，每 1000 名接受特别询问的患者中有 1 到 2 次术中知晓发生率。依赖患者自我报告的最大此类审查是第五次国家审计项目 (NAP5)，该项目报告了 2013 年在英国进行的约 300 万次全身麻醉中，术中知晓的发生率为 19,000 分之一。产科患者的发病率要高得多（600 人中有 1 人）。如果在麻醉期间使用神经肌肉阻滞剂 (NMBA)，术中知晓事件的发生频率更高。此外，与基于挥发性吸入麻醉药物的技术相比，全静脉麻醉 (TIVA) 具有更高的风险。
风险因素
神经肌肉松弛剂
术中知晓最重要的危险因素是使用神经肌肉阻滞剂 (NMBA) 。英国第五次国家审计项目 (NAP5) 的结果证实，如果使用 NMBA，术中知晓的发生率约为 8000 分之一，而在不使用 NMBA 时约为 136,000 分之一。
肌肉松弛消除了患者意识的生理迹象之一（即，有目的的运动）。由于完全肌肉松弛会加重术中知晓经历的心理创伤，甚至比疼痛更严重，因此长期心理后遗症的可能性可能会增加。
未能对神经肌肉阻滞进行监测以及舒更葡糖或新斯的明未充分逆转神经肌肉阻滞会加剧NMBA带来的风险。
全静脉麻醉
与基于挥发性吸入麻醉药物的技术相比，全静脉麻醉发生术中知晓的风险更高 。
使用 TIVA 技术的风险增加可能是由于缺乏静脉 (IV) 麻醉药物的血液浓度监测器，可能导致剂量不足。这与吸入麻醉药形成对比，吸入麻醉药物对呼气末（即呼出）麻醉药物浓度 (ETAC) 的连续监测允许实时调整剂量 。
此外，当包含 IV 导管的肢体塞在患者一侧或由于手术铺巾而无法持续可见时，可能会发生 IV 导管与 IV 导管的断开或 IV 导管的皮下浸润，从而导致无法输送预期药物。
使用智能静脉输液泵理论上可以防止泵编程错误，尽管临床医生仍有可能使用错误的药物或错误的浓度.。从理论上讲，使用靶控输液 (TCI) 设备可以降低剂量计算错误的风险，从而导致麻醉不足（图1）。然而，没有研究最终证明使用 TCI 可降低 TIVA 期间发生知晓的风险。
▲图1 靶向控制输注 (TCI) 麻醉剂的药代动力学模拟
(A) 使用 TCI（Marsh 药代动力学模型）对麻醉药物进行药代动力学模拟。请注意，没有丙泊酚推注剂量，即以 10 ml/h的速度输注 10 分钟，然后以 30 ml/h的速度输注 10 分钟，然后以 20 毫升/小时的速度输注 10 分钟（见底部白色面板）。蓝线是计算的血液浓度，绿线是计算的脑或效应部位浓度。请注意，在一段时间内，浓度会逐渐升高，可能低于麻醉药物浓度。
(B) 使用 TCI（Marsh 药代动力学模型）对麻醉药物进行药代动力学模拟。请注意，TCI 算法会生成一个推注剂量，然后进行输注，以保持血浆水平高于推定的麻醉药物浓度。蓝线是计算的血液浓度，绿线是计算的脑或效应部位浓度。
脑部监测，例如处理后的脑电图 (EEG) 监测器（例如，双频指数 ）可以提高临床识别能力，以确保在使用 TIVA（或其他麻醉技术）期间全身麻醉患者无意识。
手术相关因素
如上所述，与术中知晓高风险相关的外科手术通常涉及使用 NMBA。接受某些手术（例如，外伤和急诊手术、体外循环心脏手术 、剖宫产）的患者处于特别高的风险。
对于创伤或急诊手术，麻醉诱导和手术之间的时间间隔必须很短（例如，由于需要控制出血）。此外，可以有意降低麻醉深度以限制血流动力学不稳定的不良后果。
在心脏手术期间，使用 CPB 可能会改变麻醉药物的药代动力学和药效学，这可能导致麻醉深度比预期的更轻，并增加术中知晓的风险。
剖腹产是另一种与术中知晓高风险相关的手术 。与剖宫产后术中知晓相关的因素包括需要由初级麻醉团队成员进行的快速顺序诱导 (RSII)、与妊娠和/或肥胖相关的气道变化导致的气道困难，麻醉诱导和手术之间的短暂时间间隔（由于需要立即分娩新生儿）。
手术相关因素
插管困难、肥胖、对麻醉药物的抵抗或耐受性（对麻醉药物的遗传抗性、长期使用乙醇、长期使用阿片类药物、长期使用苯二氮卓类药物、其他处方和非处方药物）等。
技术因素
麻醉机的故障或误用是术中知晓的罕见主要原因。
如上所述，在 TIVA 技术期间，IV 输液泵的故障或误用可能导致无法输送预期的麻醉药物或在可能有意识的情况下剂量不足 。此外，当包含 IV 导管的肢体塞在患者的边桌或由于手术铺巾而无法持续可见时，可能会发生 IV 导管与 IV 导管的断开或 IV 导管的皮下浸润，从而导致无法输送预期的药物。在这种情况下，大脑监测（例如，使用处理过的 EEG ）可能有助于识别麻醉深度不足。
人为因素比麻醉给药或给药错误中的技术故障更常见。
1、在静脉注射麻醉药物期间，注射器交换可能导致在麻醉诱导药物之前使用NMBA 。此外，即使使用智能IV输液泵，人为的使用了错误浓度的 IV 麻醉药物。
2、在使用挥发性吸入麻醉药物期间，忘记打开蒸发器。
预防
患者期望管理
麻醉前访视中，应向患者提供简短的书面信息以及关于他们的麻醉计划和期望的口头解释。尤其是，报告既往术中知晓发生的患者可能面临更高的风险。
大多数术中知晓发生在诱导和苏醒期间，而不是在全身麻醉的维持阶段。在麻醉前咨询期间，解释患者可能会回忆起诸如“脸上戴着口罩”、“嘴里插着管子”或“醒来时感到虚弱”等经历，如果保留了任何此类记忆，将有助于管理期望并减轻痛苦。
向患者解释清醒镇静与全身麻醉之间的区别。当计划用于监测麻醉护理或清醒插管的镇静时，同意过程应强调患者将在一定程度上“清醒”和“未处于深度麻醉状态”这一事实，并解释说即使有一些回忆也是可以预期的如果计划进行深度镇静。
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监测
● 吸入剂的呼气末麻醉浓度 (ETAC)（使用这些药物时）
● 神经肌肉阻滞监测（使用神经肌肉阻滞剂 时）
● 脑电图 (EEG) 监测，通常是经过处理的脑电图，例如双频指数 (BIS) 监测器，这在使用全静脉麻醉 (TIVA) 技术时尤为重要。
● 当然，生理参数，例如心率 (HR)、血压 (BP)、呼吸模式、肌肉张力和对有害刺激作出反应的有目的的运动 。然而，HR 和 BP 对于确定无意识或麻醉深度的程度是不可靠的。
● 其他监测及技术：伤害感受监测器、避免完全神经肌肉阻滞 、避免滥用技术设备、辅助药物的使用（如果怀疑术中知晓，可以通过尽快使用辅助镇静药物或镇痛药物以及酌情加深麻醉来限制不良后果）。
● 为了降低因术后回忆术中事件而导致极度痛苦的风险，手术室工作人员在讨论时都应保持专业性，无论患者是否为无意识。
术后识别与管理
认识到术中知晓可能已经发生很重要，因此可以提供讨论、保证和进一步的咨询来减轻痛苦。33% 至 69% 的术中知晓成年患者会出现心理症状，但严重程度各不相同。患者可能会出现类似于其他创伤后压力原因的明显症状，例如反复做梦或噩梦、睡眠障碍、侵入性想法、闪回、过度惊吓反应、过度警觉或避免与创伤相关的刺激。然而，大约一半报告术中知晓的患者可能不会遇到痛苦。
无论是否怀疑术中术中知晓，在术后即刻和麻醉医生随访期间明确询问术中知晓是很重要的。然而，痛苦的迹象和症状可能会延迟，除非特别要求，否则患者可能不会与他们的临床医生谈论术中知晓。因此，患者出院后，外科医生和初级保健临床医生应警惕识别潜在的心理障碍早期迹象。
分析术中知晓的三个主要步骤：
●“会面”阶段，参与病人护理的麻醉医生和其他人一起，仔细聆听病人的故事，详细了解他们的经历。默认立场是接受患者的故事是他们的真实经历，并对事件的发生表示遗憾（这并不构成承认责任）。这次交流是开始安排与当地临床心理学家或精神科医生协商的机会。
● “分析”阶段，在该阶段检查病例的详细信息以寻找患者报告的原因并确定是否发生了可能或可能发生的术中知晓。这可能涉及查看图表和记录，以及与医生面谈。
● “支持”阶段，寻求在最初 24 小时内及早发现临床影响。四个主要迹象是闪回、噩梦、新的焦虑状态和抑郁。然后，在两周时进行主动随访。如果临床影响存在并持续存在，请正式转诊至精神科/心理服务机构。
麻醉是一个高风险的行业，需要谨慎行医，用心呵护。正如北京协和医院张孝骞教授所言“如履薄冰，如临深渊”。安全是底线，学术是内涵，品质是素养，人文是境界。让我们共同努力，不仅要努力提高医疗水平，保证患者安全，同时更要提升人文关怀。
参考文献：（上下滑动可浏览）
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还是需要普及麻醉深度监测 最好说说，发生后，怎么治疗，
只是找心理科吗？
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