珠江视界 | 孔令秋博士：如何解读超声心动图报告
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-12-13 22:37 编辑编者按
心脏彩超是高龄患者、合并心脏疾病患者的术前常规检查项目，也是麻醉医生在日常工作中经常需要阅读的术前评估资料。若仅仅阅读超声报告最后的结论，将错过很多超声能提供的有价值的信息；若仅仅通过心脏彩超来评价患者心功能，将有可能在实际临床工作中做出错误的判断。因此，如何灵活解读心脏超声是一门学问。本期新青年公开课笔记整理自孔令秋博士的《如何解读超声心动图报告》。
课程视频：https://v.qq.com/x/page/b31039cc4rk.html
整理：安容姣点评：磨凯
超声心动图基础知识
（一）三种成像方法：
二维超声心动图：利用与心脏相互垂直的三个基本平面，采用国际公认的标准化超声心动图心脏切面，实时显示心脏大血管的断面解剖结构和空间关系。主要观测心脏各房室腔内径、容积和室壁厚度及其相关解剖结构运动状态等解剖功能状态。
M型超声心动图：在二维超声的基础上，通过调节取样线可获得“心底波群”、“二尖瓣波群”、“心室波群”，显示心脏局部组织的运动变化。主要用于观测心脏快速运动解剖结构的时间变化状态。
多普勒超声心动图：利用多普勒效应反映心脏血流动力学变化。包括彩色多普勒血流成像（CDFI）和频谱多普勒超声心动图来探查血流方向、速度等血流动力学参数的技术。频谱多普勒又包括脉冲波频谱多普勒（PW）和连续波频谱多普勒（CW）。
1、二维超声心动图（灰阶图）：看心脏结构。超声基本切面：心脏纵断面长轴、横断面短轴、四腔心切面；彼此并不垂直，心脏不是规则容器。
两种操作方法：（1）经胸壁声窗：胸骨上窝、左侧胸骨旁、心尖部、剑突下；
（2）经食道超声
优点：① 避免肺气、胸壁遮挡② 信噪比提高、图像清晰③ 获取更多心脏解剖学信息④ 监测心胸手术无干扰⑤ 房间隔无假性回声失落
2、M超声心动图（时间-运动曲线）：横轴时间，纵轴振幅。
3、多普勒超声心动图（血流及组织运动定量）
（二）超声心动图基本功能
1.心脏结构改变：心腔大小、室壁厚度，瓣膜形态、结构、启闭，心肌运动幅度增强/减弱。
2.血流动力学评估：瓣膜口两侧血流速度、方向，有无狭窄/关闭不全，心腔内/大动脉分流（速度、方向），心腔内压力（如肺动脉收缩压）。
3.心脏功能评估：整体收缩功能、左室舒张功能、心脏局部功能评估。
如何解读超声报告
自己会做超声、了解超声优缺点（肺气肿/肥胖，超声图并不清晰）、不要把超声科当病理科医生，不要把侦探当法官。
一、超声心动图报告分类：
结论性（病因学提示-确诊的疾病）：瓣膜病、先心病、心肌病、心包疾病、大血管疾病
描述性（现象描述-心室心肌的图像表现）：心脏结构改变…
建议性报告（矛盾现象）：信息不符或相悖
[*]案例一：
患者女性，3岁，因肺动脉高压入院。患者曾在当地医院就诊，超声心动图提示"房间隔缺损"，建议行介入封堵治疗，由于经济原因未行手术。近期当地医院超声心动图提示"房间隔缺损、艾森曼格综合征"，最终临床医师通过结合CT检查，确诊为房间隔缺损合并左肺动脉异常起源于升主动脉。患者多次在当地就诊，均考虑其肺动脉高压为房间隔缺损所致，殊不知这一病程多数需要数十年时间。
二、心脏超声报告阅读内容（一）心脏大小：心超与胸片心影不匹配
区分：“心脏扩大”包括“心腔扩大”、“心影扩大”心脏转位：心影可以不大，心腔可以扩大
如心包炎的患者，其大量心包积液可导致胸片心影明显扩大，甚至呈现"烧瓶心"改变，但实际上，其心脏大小可能完全正常。
[*]案例二：
某40岁女性，因活动耐量下降入院，心尖四腔心切面显示双心房明显扩大，双心室偏小，M型超声显示左心室内径狭小，收缩功能测值正常。后前位胸片提示心尖向左侧延伸过左锁骨中线，心腰消失，右心耳向右侧扩大；左、右前斜位胸片显示左心房扩大，左室未见明显扩大。其胸片亦可见心影外侧"鸡蛋壳"样改变，结合超声可诊断为缩窄性心包炎。
TIPs：
1、超声心动图看心脏解剖细节，胸片看心脏、大血管整体轮廓。
2、超声测量腔室大小，胸片可测量心胸比。
3、超声可直观显示心脏扩大者血流动力学信息，胸片可显示血流动力学异常对肺部的影响。
4、超声心动图受测量者主观影响因素较大，需积极推广统一、规范的测量方法。
5、胸片受心脏转位等影响较大，且在单一体位中不同解剖结构会相互遮挡，需多个体位综合判断。
6、超声与胸片互为补充，只有全面掌握二者测量方法和读图技巧，才能做到检查优选。
（二）室壁厚度
心室肥厚LVH：指南诊断标准心电图先于心超！一定要看心电图！
1、心电图：心室高电压（特异性高）用于初步诊断。
2、心脏彩超：心室肥厚不是心室壁厚度，而是左心室质量指数（男大于115 g/m2，女大于95g/m2）（参考人体肥胖不是脸大，而是重量）。
3.磁共振：左室肥厚：心电图及超声怀疑肥厚性心肌病，外科手术麻醉风险大，做MR确诊是高血压心肌肥厚/肥厚性心肌病所致肥厚。
某心衰患者心电图示肢导联低电压，超声示LVH，核磁及活检确诊“心肌淀粉样变”
除肥厚型心肌病心肌肥厚外，还有高血压病、运动员心脏、先天性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、心脏淀粉样变性和Fabry＇s病等很多原因能够导致左室壁的肥厚。最新的ACC/AHA肥厚型心肌病诊断与治疗指南明确提出，在除外继发的心肌肥厚因素后，任何部位的左室壁厚度超过15mm，即可诊断肥厚型心肌病。
矛盾现象（心肌肥厚，但心电图提示低电压）提示心肌淀粉样变性（浸润性心肌病）：心室腔不大伴进行性难治性心衰、左室肥厚伴心电图低电压、既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心梗图形、左室均匀肥厚伴室壁运动弥散减低、舌体宽大肥厚伴齿痕。
室壁增厚，无不适症状：结合病史寻找原因如①后负荷大：高血压性；②肥厚性心肌病EF保留；③心肌浸润性-淀粉样变EF下降。
（三）心包积液
1-脏层心包 2-壁层心包；LA-左房；LV-左室；PE-心包积液
误区一：心超是诊断金标准（少量积液可能漏诊，鉴别诊断包括胸腺、心包肿瘤或囊肿、纤维钙化心包炎、心外膜脂肪）
误区二：大量心包积液一定不会漏诊。
鉴别胸腔积液：1-寻找壁层心包，胸腔积液能在积液之间看到心包影。2-寻找主动脉，胸腔积液位于主动脉后下方。3-结合CT，对于纵隔，心脏外结构显示清楚
误区三：心包积液有定量标准。积液能不能抽，以及对血流动力学是否产生影响才是更关键的。
误区四：大量心包积液=心包填塞
1-心包腔内积液量及积聚速度：缓慢、量大（可达1-2L）可耐受：亚急性慢性心脏压塞。迅速、量少（仅150-200mL）即产生症状和血流动力学改变：急性心脏压塞。
2-心包顺应性或延展性：心包增厚、钙化、肿瘤浸润致心包僵硬，小量积液即迅速引起心包内压升高。
3-血容量：低血容量，心室充盈下降，少量心包积液即可压塞。
心脏呈“钟摆征”，提示心包填塞
（四）肺动脉收缩压力测量
1.三尖瓣反流法：收缩末期右心室压力=肺动脉压力=三尖瓣返流压力+右心房压力。2.室缺分流法（动脉导管未闭）主动脉压-分流压差=肺动脉压力
特别需要强调的是不能以反流量的大小估测肺动脉收缩压，三尖瓣反流量与三尖瓣反流压差不成正比，也就是少量反流，可能反流压差很大，大量反流，可能反流压差很小。
（五）射血分数*EF计算 ：
LVEDV=左室舒张末容积；LVESV=左室收缩末容积。LVEF实际上是反映左室舒张末期和收缩末期容量的变化比率，因此，受到容量负荷的影响较大。
关于EF的注意事项：
①不能反映患者心衰严重程度/心衰症状，与心衰无绝对关系。
②心衰的诊断必须有心衰的症状、体征（心衰是临床诊断）。
③EF与临床症状不匹配原因：症状严重程度取决于心输出量多少、液体潴留的速度和总量。
④EF与心衰分类: 大于50%-舒张性心衰；低于35%-收缩性心衰；EF中间值心衰（标准不统一，意义有限）。
⑤EF的降低与患者症状不平行，但越低的EF值提示预后越差。
⑥NYHA心功能分级是评估严重程度的重要参考，但它本身是不完美的：如心功能和心衰之间没有密切关系，心功能分级反映的是患者主观症状，个体差异大。
⑦EF本身不完美：EF仅仅是一个比值，在左心室舒张末内径很大时，其SV并不见得降低。
（六）舒张功能判断
E/A比值不是金标准。应结合肺静脉、多普勒等其他指标。
心脏舒张功能包含两个成分：①等容舒张期、快速充盈期：松弛性；②减慢充盈期、心房收缩期：顺应性。左室舒张功能障碍包括：松弛受损、假性正常化、限制性充盈障碍。
临床上左室舒张功能下降的诊断泛滥：与收缩功能相比，舒张功能的评估更加复杂，舒张功能评估很难找到一个孤立的指标直接诊断；多种参数的有机结合才能更好的评估舒张功能。
指导老师点评：
麻醉管理的核心任务是：呼吸和循环管理、保证手术患者生命安全。想要精准把控循环，必先洞察心脏状态。心脏状态、血容量和外周血管阻力是循环的三个要素，在目前所有的术中血流动力学监测手段中，只有心脏超声可以直接或间接评价这三个要素。心脏超声能客观、具体和动态地评价心脏功能，对围术期循环管理具有重要意义；尤其是心脏手术，能够协助外科医生明确术前诊断、发现未知病变和评估手术效果。但是由于种种原因，麻醉医生不可能每个患者都能亲临床旁观看超声科医生进行超声操作，超声报告解读就成为麻醉科医生必备技能之一。本次课程孔令秋博士为我们带来超声心动图全面深度解读，紧密与麻醉相关心脏改变相结合，带来了全新的超声心动图认识。麻醉医生不仅要掌握超声心动图的解读，还应尽可能掌握该操作技术，尤其是经食道超声心动图（TEE）技术，对麻醉管理以及手术质量带来的本质变化是：保障了患者安全，提升了手术质量。
指导老师简介：
磨凯，医学博士，南方医科大学麻醉科副主任医师，南方医科大学学术型和专业型硕士生导师，美国罗格斯大学新泽西医学院访问学者。广东省药学会麻醉专家委员会首届委员会委员。主持和参与省与国家级基金3项。以第一作者或通讯作者在国际或国内核心期刊上发表研究论文11篇，参编译著2部。荣获军队科技进步奖二等奖。
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