麻醉医生应该关注的手术体位之坐位
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-12-20 21:51 编辑以下文章来源于麻醉微学堂 ，作者麻醉微学
（识别二维码 搜索：体位 查看更多精彩）摆放合适的外科手术体位是外科医生、麻醉医生和手术室护士的共同责任。最佳位置可能需要在方便手术的最佳位置和患者可以忍受的位置之间进行协调。需要注意的是手术体位的摆放可能会导致生理变化，并可能导致软组织损伤（例如，神经损伤、压力性损伤或溃疡，或筋膜室综合征）。
▲坐位
▲沙滩椅位
坐位通常用于颅后窝切开术、后颈椎手术和肩部手术。肩部手术所采取的坐位常称为沙滩椅位。
头部抬高的程度过去常采用45°，现在多数肩部手术医生只要求头部升高至20°。
神经外科手术用颅骨钉固定头部，肩部手术则用胶带或面部支撑物来支撑头部。手臂用带垫子的臂板或臂架来支撑。这样对手术医生的好处是在神经外科手术过程中改善术野暴露，并可能减少出血；骨科手术中可提高关节活动度，便于肩部操作，并减少术野出血。
坐位的生理变化心血管变化
坐位时心血管变化最明显。下肢静脉淤积，以及全身麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，可降低心脏前负荷、每搏输出量、平均动脉压(MAP)和脑灌注压。采用静脉补液、屈髋和腿部抬高的体位、压力袜和逐渐升高头部能减小这些血流动力学变化。
脑灌注
在沙滩椅位下进行肩部手术的患者，发生脑卒中、缺血性脑损伤、脊髓损伤和死亡的情况都有报道；这类灾难性的神经损伤的发生率不明确，应该很低。更轻微神经损伤的发生率也不明。
沙滩椅位神经损伤的预防措施集中在维持脑灌注和氧合。
坐位对脑灌注和氧合的影响十分复杂，尚未完全查明。未麻醉时，头部高于心脏时，脑灌注压约下降15%，全身血管阻力增加50%-80%，以进行代偿。全身麻醉通常会削弱这种代偿机制，导致脑灌注不足。机械通气可引起低碳酸血症，导致脑血管收缩，进一步减少脑灌注。
脑血流自动调节
传统上认为，当MAP介于50-150mmHg时，脑血流自动调节可维持脑血流恒定。然而，自动调节的范围存在显著的个体差异，这种差异在手术患者中普遍存在，尤其是在沙滩椅位时。有些患者自动调节的调定点升高(如慢性高血压患者、老年患者)。
因此，要防止坐位下的脑缺血，MAP可能需要显著高于50mmHg；尽管没有强有力的证据支持，我们在坐位时选择MAP维持在>70mmHg。
脑氧和
手术患者在沙滩椅位下比其他手术体位更常发生脑氧饱和降低事件。
多项研究中用近红外光谱分析发现，在沙滩椅位下接受肩部手术的患者脑氧饱和降低发生率较高。一项研究为140例肩部手术患者测定了脑氧饱和度(SctO2)，术中采用沙滩椅位和侧卧位的患者各一半。定义脑氧饱和降低事件为：与基线值相比下降≥20%或绝对值≤55%；结果发现：沙滩椅位患者发生率为80%，侧卧位患者的发生率为0；而血流动力学变化无差异。
麻醉期间的通气管理会影响脑血流，并可能影响沙滩椅位的脑氧合。一项研究纳入了56例沙滩椅位下的麻醉患者，将呼气末二氧化碳(CO2)从30mmHg增至45mmHg，同时将吸入氧分数从0.3增至1.0，结果显示：局部脑氧饱和度从68%增至75%。
脑氧饱和降低事件的临床意义尚不清楚，尚未发现其与神经系统损伤有关。一项前瞻性观察性研究通过因肩部手术而接受经静脉全身麻醉的患者发现，在手术24小时后进行的3项神经行为测试中，脑氧饱和降低事件和有2项的评分更差有关。无论是否发生脑氧饱和降低事件，简易精神状态检查表检测得出的术后认知功能都相近。在决定是否推荐常规测定沙滩椅位患者的脑氧饱和度前，还需要进一步的研究。
目标血压
对于坐位下如何维持充分脑灌注，目前尚未制订出公认的血压管理循证指南。
手术医生要求诱导降低血压，以改善手术条件，这个问题确实很重要。
我们建议校正MAP测量值，即减去坐位患者血压袖带和脑部之间的流体静压差。将MAP维持>70mmHg，当血压值低于术前静息值的80%时，应开始干预。对于高龄、高血压和其他有脑血管疾病风险的患者，目标血压维持在基线水平。
普遍认可，监测动脉内压力时，应测量脑部的血压(即于外耳道水平为零点校正传感器)；减去血压袖带和脑部之间的流体静压差，以校正无创血压。这表示袖带和外耳道之间每相差1cm，脑部MAP就比袖带低0.77mmHg(即每1.25cm低1mmHg)。使用该方法计算，当患者取沙滩椅位，外耳道比血压袖带中点高30cm，当袖带测得MAP为70mmHg时，脑部MAP过低，约为47mmHg。
麻醉技术影响
在沙滩椅位，区域麻醉的脑氧饱和降低事件发生率低于全身麻醉。一项观察性研究发现，在沙滩椅位下行全身麻醉的患者中，脑氧饱和降低(即与基线值相比，SctO2降低>20%)的发生率为58%，而区域麻醉患者均未发生该事件。区域麻醉患者脑脱氧事件发生率低的原因尚不清楚，可能是因为区域麻醉能更好地维持血压，且二氧化碳分压(PaCO2)更高。全身麻醉下的脑氧饱和降低可能与血流的影响无关。一项研究纳入了40例肩部手术患者，随机分为全身麻醉或区域麻醉，采用颈动脉多普勒测定脑血流量；将MAP维持在>70mmhg，两组脑血流量无差异。
在沙滩椅位下进行肩部手术时，要尽量选择区域麻醉。除了生理益处外，区域麻醉有利于临床医生通过评估患者的觉醒度和沟通能力，监测神经功能。
呼吸功能影响
与仰卧位（麻醉医生应该关注的手术体位之仰卧位）、侧卧位（麻醉医生应该关注的手术体位之侧卧位）和俯卧位（麻醉医生应该关注的手术体位之俯卧位）相比，坐位的功能残气量和肺顺应性升高，原因是腹内容物下坠远离膈肌。最终对氧合的影响取决于心输出量，因坐位时心输出量往往下降，可能会抵消呼吸功能改善带来的有利影响。
与坐位有关的神经损伤
如果手臂支撑不充分，有牵拉臂丛神经的风险。
尺神经可能在肘部受压，应加软垫。
屈髋不得超过90°，膝关节应略微弯曲，以避免坐骨神经牵拉伤。给较瘦患者提供额外的坐垫，因为对于他们来说坐骨神经穿出骨盆的位置很容易受压。
颅骨切开术采用颈部屈曲位可引起四肢瘫，但较罕见。既存颈段椎管狭窄的患者发生该损伤的风险更高。
坐位的特殊关注点
坐位(或其他体位)的颈部屈曲还可引起颈部血管梗阻、气管内导管或声门上气道弯曲或阻塞，以及舌和口咽肿胀。摆放头部体位时，我们会在下颌骨和胸骨之间留两指宽的间距，以避免这些并发症。
在坐位下行颅骨切开术时，静脉空气栓塞和幕上颅内积气的风险高于其他手术体位。
坐位下的患者坐骨结节处可发生压伤。座椅或手术台应加足够的垫子，给予患者充分的支撑，以避免滑动和剪切伤。
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摆体位，应该在病人清醒时摆体位，这样才能知道病人能耐受的程度。而现在很多都是在麻醉后才摆体位，外科医生希望暴露得非常“彻底”，其实这时病人已失去了机体自我保护机制，过度体位往往可能导致各组织损伤。
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