致麻醉 | 产后出血的麻醉管理
以下文章来源于无痛分娩中国行，作者任佳悦,刘春霞 等产后出血是目前造成产妇死亡的主要原因，然而大多数产后出血是可以预防的，因此，麻醉医生在产后出血事件中迅速判断病情、合理治疗十分重要。本文着重分析了国内外产后出血事件中止血药、子宫收缩药及输血治疗的最新进展，对产后出血中药物选择和输血方案进行了综述，旨为麻醉医生在面对产后出血事件中迅速准确判断病情和及时处理提供参考。
目前，世界各地对于产后出血的定义尚未达到统一，但普遍来说，胎儿出生后24小时内产妇出血量超过500ml，即诊断产后出血。24小时内出血量超过1000ml即诊断严重产后出血。产后出血是造成产妇死亡的主要原因。产后出血的主要原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤以及凝血障碍。早期识别产后大出血的原因、尽早进行处理对产后出血治疗及减少孕产妇死亡尤其重要。国外学者将妊娠过敏样综合征（曾用名：羊水栓塞）归类为产后出血，因为早期的鉴别诊断不容易，实际处理上有雷同之处。
1.妊娠相关的凝血变化纤维蛋白原在妊娠期间持续增加，妊娠末期甚至超过两倍。D-二聚体可达妊娠前四倍，凝血因子VII,、VIII,、IX,、X,、VWF等也均有增加，整个孕期成高凝状态 。然而，不同原因造成的产后出血会造成不同类型凝血状态变化。由于宫缩乏力引起的产后出血，一般不会导致凝血功能的重大改变。然而当出血不能控制，单纯的补液治疗可能会导致稀释性凝血障碍。处理胎盘早剥比胎盘滞留和其他外科因素引起的出血时需要更多的纤维蛋白原。其可能的原因是，当胎盘剥离时，大量组织凝血活酶进入母体血液循环，增加了弥漫性血管内凝血的风险。
2.几种子宫收缩药物的应用宫缩乏力是造成产后出血最主要原因，合理应用子宫收缩药物尤为重要。缩宫素、欣母沛、麦角新碱、米索前列醇是常用的子宫收缩药，单用或联用能对预防及治疗产后出血起重要作用。缩宫素是用于收缩子宫预防产后出血的首选药物。一般只有当缩宫素效果不好或有禁忌时才开始选用其他类型的子宫收缩药。然而缩宫素会造成血管舒张、血压降低、心率过快、加剧肺动脉高压等，在二尖瓣狭窄、主动脉狭窄、肺动脉高压患者中应谨慎滴注使用。麦角新碱会引起血管收缩，禁忌症包括子痫前期、肺动脉高压及缺血性心脏病。卡前列腺素类药物可能造成支气管和肺血管收缩，禁用于哮喘和肺动脉高压患者，同时也应注意该药引起的恶心呕吐及腹泻副反应。
3.纤维蛋白原在预测及治疗产后出血的作用产后出血早期评估纤维蛋白原和aPTT水平有助于预防后续难以控制的大量出血，纤维蛋白原水平<2g/L及激活部分促凝血酶原激酶时间（aPTT）延长与不良预后有关。一项纳入128名产后出血患者的研究显示，纤维蛋白原与严重的产后出血独立相关，纤维蛋白原每降低1g/L，产妇发生严重产后出血的风险增加2.63倍。当纤维蛋白原浓度>4g/L，对严重产后出血有79%阴性预测值；当纤维蛋白原浓度<2g/L时，对严重产后出血有100%的阳性预测值。在产后出血的治疗中，应当以纤维蛋白原水平>2g/L为目标。然而值得一提的是有相关研究表明，纤维蛋白原水平正常的产妇，使用纤维蛋白原超前治疗并不能改善预后。
4.氨甲环酸在预防及治疗产后出血的作用氨甲环酸（Tranexamic acid，TXA）是经典止血用药，价格低且相对安全。它通过抑制纤维蛋白溶酶的形成，阻断纤维蛋白原降解，从而起到止血作用。一项囊括了129个临床实验10,488名患者的荟萃分析得出，在外科手术中应用氨甲环酸，可明显减少输血量。另一项荟萃分析提示氨甲环酸可以减少剖宫产和阴道分娩的出血并减少输血量，但这两项研究都没有得出氨甲环酸是否会增加栓塞风险的结论 。近期一个大规模临床试验的结果支持了给进行性或预计出现严重出血产科患者使用氨甲环酸的优势及其安全性，但提出应当重视氨甲环酸的剂量限值，安全有效限制产科出血的剂量是1g， 30分钟后可根据需要重复一次。氨甲环酸过量可能造成癫痫及血栓等不良反应。有研究表明，口服氨甲环酸的产妇进行母乳喂养并未增加新生儿的不良结局，提示氨甲环酸相对安全。安全剂量的氨甲环酸对治疗产后出血有一定价值，麻醉医生应考虑在产后出血早期合理化使用。
5.产后出血的输血原则目前对产后出血输血的最佳方案尚未达到共识，不少研究探索大量出血时红细胞与新鲜冰冻血浆的最佳输注比（1：1还是2:1），但都没有得到明确的结论。然而美国大多数方案鼓励尽早输血治疗，并在实验结果回报前输注固定比例的红细胞、新鲜冰冻血浆与血小板等。美国很多医疗中心推荐最初输血的输注比例是6U红细胞：4U新鲜冰冻血浆：1U单采血小板。若实验室指标仍达不到正常状态或持续出血不可控制时，重复该方案。RCOG指南中推荐产后出血治疗中输血的目标为：血红蛋白> 8 mg/dL；血小板>50 x 103/L (进行性出血时从血小板<75x103/L开始输血)；PT及aPTT< 1.5 倍正常值 。不合理的输血治疗会导致容量超负荷、输血相关性肺损伤、感染等。应用血栓弹力图可以快速判断出血原因，及时了解产妇纤维蛋白原水平，为及时补充纤维蛋白原、凝血因子、合理输血起到重要指导作用。
6.其他无论选择椎管内麻醉或全身麻醉，都应在麻醉前做好气道评估工作。产妇的上呼吸道黏膜松弛，声门水肿，应备好困难气道处理措施，在插管失败时可考虑置入喉罩迅速维持氧合以及预防反流误吸。当产妇的收缩压低于80mmHg或伴有更严重的心动过速、呼吸急促、精神状态改变时，常常提示出血量已经超过1500ml。不少研究表明，在产后出血的初期应当首选晶体液治疗，因为胶体液可能与凝血障碍及不良预后有关。但也应注意过度的晶体液治疗会导致第三间隙水肿，因此补充晶体液时不应过量。大量输血时应监测血钙浓度，当输血过快或输血量太大时，枸橼酸盐会与血清中钙形成络合物，导致低钙血症、抽搐、心肌抑制等不良后果。吸氧、温度保护、评估尿量、合理使用抗生素、纠正酸中毒、补充铁剂也十分重要。如果药物治疗不佳或进行性出血不可控时，则考虑提醒并配合产科医生放置子宫填塞球囊、血管栓塞或结扎，甚至行子宫切除术。
7.分析与讨论虽然很多研究提示了预测产妇大量出血的危险因素（如前置胎盘、多胎、产后出血史等），但仍有一部分严重产后出血事件的发生毫无征兆。因此，麻醉医生和产科医生在面对任何一名产妇时都不能掉以轻心，在产房和手术间应准备好抢救设备和抢救药品以备不时之需。产后出血的治疗应注重个体化和多学科合作，无论是出血量的评估、子宫收缩药物的选择，还是外科处理都应经过麻醉医生、产科医生以及整个医疗团队充分沟通后进行。产后出血应当以预防为主，在高危患者中应提前建立两条通畅的静脉通路，提前进行交叉配血、备血等。医疗机构也应制定并及时更新产后大量出血的抢救流程，建立绿色通道，为产后出血的急救复苏做准备。如何保障产妇的安全是国家、医疗机构以及医务工作者一直探索的命题。随着国内外科学研究不断开展、医务工作者临床经验不断增加、知识理论不断更新，母婴安全的保驾护航工作将更加有据、有效、有力地进行。
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▼▼▼作者：任佳悦 - 中日友好医院手术麻醉科刘春霞 - 中日友好医院手术麻醉科赵喡 - 美国夏威夷皇后医院(Queen's Medical Center)临床产科麻醉部审稿：蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院产科吴颖怡- 美国盖辛格(Geisinger)医疗中心妇产科责任编辑：蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院产科主编：胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科执行编辑：杨书伟 - 安谱佳®全球医疗
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