麻醉医生外出急诊插管常备的几种药，到底那个更好用？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-1-7 22:57 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组作者:张静|审核:钮铮| 编辑:刘梦娇
背景介绍
急救插管前，到底是用药好，还是不用药好？
遇到紧急非困难气道，标准方案是快速诱导插管。若紧急插管不用镇静和肌松，患者可能对所处的环境完全清楚，但无法做出反应。除了显得不人道以外，不用药也会使患者对气道操作产生一些不良反应，包括心动过速、高血压及颅内压升高等。
插管前使用药物可有助于提供合适的镇静肌松作用，保持血动学稳定，利于氧供，保持适当脑灌注以及防止呕吐误吸等。
那么问题来了，既然用药更好，那用什么药更合适呢？紧急气管插管时，危重患者常使用依托咪酯和氯.胺.酮镇静。这两种药物起效快，临床实践指南推荐用于休克患者的紧急气管插管。
依托咪酯：用于快速诱导插管时，以0.3mg/kg的剂量静脉推注给药，15-45秒起效，作用持续时间为3-12分钟。
其对血流动力学影响小，且不刺激组胺释放，但依托咪酯无镇痛作用，所以不会减弱喉镜放入和插管过程中的上呼吸道刺激。
因此预处理阶段可辅助应用短效阿片类镇痛药。在低血压患者及必须避免低血压的颅内病变患者插管时可用。
氯.胺.酮：用于快速诱导插管时，以1-2mg/kg的剂量静注给药，45-60秒起效，作用持续时间为10-20分钟。氯.胺.酮保留自主呼吸、起效迅速并具有镇痛作用。
对于接受喉镜置入的患者，若有中度镇静和表面麻醉、但因担心出现困难气道，很适合采用氯.胺.酮尝试“清醒”插管。
另外，氯.胺.酮刺激交感神经、扩张支气管，对需要紧急插管的低血压患者、重度哮喘患者，也尤其适用。
氯.胺.酮联合丙泊酚(“ketofol”方案) ：好处在于可保留每种药物的优势（如氯.胺.酮的镇痛作用），同时还能尽量减少潜在伤害（如丙泊酚导致的低血压）。并且由于这两种药物都是有效的支气管扩张剂，所以该方案可能很适合支气管痉挛患者。
如无禁忌症（如高血钾等），肌松药首选琥珀胆碱，同时可预防用药后不能通气。任何药物的使用都存在风险，只有遇到明确的困难气道，插管前使用药物才可增加第一次插管的成功率。否则，急救插管遇到濒死气道、心跳呼吸停止者，建议直接行直视喉镜下插管。
氯.胺.酮和依托咪酯，到底那个效果更好呢？
研究方法
一项纳入655例患者的随机试验比较了危重症患者使用依托咪酯和氯.胺.酮紧急插管对血流动力学的影响，结果表明两者间没有显著差异。
而最近一项来自国家紧急气道注册(NEAR)数据库的观察性研究报道，在危重患者中：氯.胺.酮可能比依托咪酯更容易发生低血压。
依托咪酯的主要不良反应是抑制肾上腺中的11- β羟化酶，单剂量依托咪酯可增加死亡风险。因此，单剂量依托咪酯在危重患者中的安全性是否确定？这一论点目前存在争议。
为了给这个争议下一个定论，美国德克萨斯大学西南医学中心麻醉科医生进行了一项随机对照研究，比较危重患者接受依托咪酯和氯.胺.酮行急诊气管插管的临床结果。试验假设使用氯.胺.酮（而非依托咪酯）可增加紧急气管插管后第7天生存率。 纳入标准：18岁及以上需要紧急气管插管的成年患者。
排除标准：儿童(< 18岁)、妊娠女性、需要气管插管但不使用镇静剂的患者（如心脏骤停、神经功能障碍或需要清醒插管的患者。）、对依托咪酯或氯.胺.酮过敏的患者，主动要求退出实验的患者。
分组：建议的剂量范围（依托咪酯0.2-0.3 mg/kg iv.；氯.胺.酮1-2 mg/kg iv.）。
结局指标设定：主要结局指标为第7天生存率，被定义为在第7天的存活比例。次要结局指标包括第28天的生存率、机械通气时间、ICU住院时间、血管活性药物的使用和持续时间、第1-4天的连续SOFA评分，以及重症监护组对肾上腺功能不全新诊断的评估。
结果：共纳入801例需要急诊气管插管的危重患者，依托咪酯组400例，氯.胺.酮组401例。
其中依托咪酯组4例患者和氯.胺.酮组3例接受了其他的诱导药物治疗，有10例入组后停药(依托咪酯组4例，氯.胺.酮组6例)被排除在外，最后依托咪酯组共396例，氯.胺.酮组共395例。
图1 Kaplan-Meier曲线比较急诊气管插管中随机接受依托咪酯(蓝色)或氯.胺.酮(红色)的患者的生存率。接受氯.胺.酮治疗的患者7天生存率显著提高(P= 0.005)。28天生存率两组间差异无统计学意义(P = 0.294)。
表1 包括在ICU流程表上记录的第1-4天的任何时间接受持续的血管活性药物输注(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、血管加压素、米力农)。这并不包括在插管期间或插管后立即给予单独的血管升压药物(或肌松药物)。
在第7天，依咪酯组和氯.胺.酮组的生存率分别为77.3%(90例死亡)和85.1%(59例死亡)。氯.胺.酮组的存活比例显著更高(log-rank P= 0.005，图2，表2)；依托醚酯组死亡率比氯.胺.酮组高1.6倍(危险比=1.6，95%CI:1.2 - 2.2)。
第28天，依托咪酯和氯.胺.酮组的生存率分别为64.1%(142例死亡)和66.8%(131例死亡)。两组间差异无统计学意义(log-rank P= 0.294，图2，表2)
两组的机械通气时间、ICU住院时间、血管活性药物的使用和持续时间没有显著差异。两组临床诊断为肾上腺功能不全患者比例差异无统计学意义。
结论：虽然氯.胺.酮组患者7天生存率较依托咪酯组高，但两组28天生存率无显著差异。
精彩讨论
Kaplan-Meier曲线显示两组在第7天有统计学差异，但在第28天趋势有所降低。可能是人为因素导致早期存活率差距，一些对生存率有着短期影响的未知或未测量的条件或治疗手段有可能也会导致早期存活率的差距。又或者，早期生存差距可能是一个小但持久的长期生存效应的现象。因此，很难明确试验的主要结局指标是否适合所有急诊插管人群。未来有必要对依托咪酯与氯.胺.酮的紧急插管效应进行进一步研究。
补充
若患者处于休克状态，手术室外急救插管建议使用依托咪酯或氯.胺.酮。若心功能及血流动力学较稳定，急救插管使用丙泊酚和苯二氮卓类药物同样较多。
丙泊酚用于插管的诱导剂量为1.5-3mg/kg静注给药，约15-45秒起效，作用持续时间为5-10分钟。但丙泊酚抑制交感神经活动，导致周围血管扩张，所致MAP下降可使脑灌注压降低而加剧神经损伤。
在快速诱导插管常用的苯二氮卓类药物中，咪达唑仑起效最快，诱导剂量为0.1-0.3mg/kg静脉推注，约30-60秒起效，作用持续时间为15-30分钟。咪达唑仑无镇痛作用，但具有抗癫痫作用。因此可有效用于癫痫持续状态患者的急救插管。
但咪达唑仑可引起低血压，限制了咪达唑仑在血容量不足或休克患者中的使用，建议以0.1mg/kg的剂量给药。
你在急诊插管时，一般用什么药呢？
参考文献1.Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al.Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomizedclinical trial . Intensive CareMed. 2021;10.1007/s00134-021-06577-x.2.Caro D, Grayzel J, Walls RM. Induction agents forrapid sequence intubation in adults outside the operating room. In: UpToDate,Walls RM(Ed), UpToDate, Waltham MA (Literature Review current through July 2021.Accessed 02 Aug 2021
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