肥胖患者麻醉的“过五关斩六将”
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-1-14 22:41 编辑以下文章来源于麻醉二三事，作者马霞青
小敏一脸不开心地朝我走来；原来明天她将要给一个身高160cm，体重110kg的病人上麻醉。其实，对于有了多年麻醉工作经验的医生来说，这样的病例并不少。但是，随着“肥胖”的现象越来越普及，还是有些不得不说的话……
01—肥胖的定义
996作息不规律，工作压力大，日常的外卖，“疫情肥”，“幸福肥”……
似乎现在想不胖都难，那么，到底怎样才算肥胖呢，你离肥胖还差几顿大餐的距离呢？
BMI（体重指数）肥胖的判定
低于18.5低体重
18.5-24.9正常体重
25.0-29.9超重
30.0-39.9肥胖
大于40病态肥胖
BMI (kg/m2) = 体重 (kg) / 身高 (m2)
性别WC（WHO）WC（亚洲）WC（中国）
男>94cm>90cm>90cm
女>80cm>80cm>85cm
腰围 (WC)：指腰部周径的长度，衡量中心性肥胖程度BMI不太高者，WC大于界值可作为独立的危险性预测因
02—
肥胖可不只是“不好看”
肥胖可不只是穿不进漂亮衣服，影响外观那么简单，肥胖对我们的整个身体机能有着巨大的影响，肥胖患者患高血压、动脉硬化、糖尿病、内分泌改变者均增加，肥胖与猝死亦相关。长期酗酒或患有糖尿病，若过度肥胖，将更易导致脂肪肝的形成。体重过重者，将使身体骨骼无法承受庞大重量，进而引起关节肿胀而发炎。
03—
肥胖患者的麻醉
肥胖患者，无论施行何种手术，其围手术期并发症的发生率和死亡率均较正常体重者显著升高。肥胖患者围手术麻醉期的“过五关斩六将”：
1. 术前准备：麻醉医生在术前会对患者进行全面的体格检查和实验室检查，明确肥胖类型及程度、伴发疾病，评估“困难插管”以及判断肺功能和储备能力；请相关科室进行会诊，调控血压、血糖等基本情况。一些特殊体位如截石位、俯卧位、头低位会限制胸廓与腹部运动与通气，从而使清醒的肥胖患者难以忍受，因此不得不实施全身麻醉。椎管内麻醉对患者呼吸、睡眠模式影响少，对肥胖患者更友好，但是也存在缺陷，如麻醉失败率高、体表定位困难、麻醉相关药物剂量难以控制等。所以，麻醉方式选择上应结合病人的具体情况，考虑手术种类和麻醉的要求，综合考虑决定麻醉方式和管理措施。
2. 诱导：
肥胖患者在解剖和功能上都展现出了一些异常特征：寰枕关节与颈椎运动受限; 颈部短粗; 颏下脂肪垫变厚; 组织坠入口腔与咽部导致口咽腔狭窄等——这些的变化都可致使在使用全麻药后发生通气困难和气管插管困难或失败。
3.维持：
术中通气需要关注最重要的两个问题：气道压力和肺氧合功能。为维持循环的稳定，病态肥胖患者术中输液量绝对值高于正常体重者，但其按公斤体重计算的相对值明显下降。术中维持期间整体用药原则应用短时药物；随时监测麻醉深度，特别是全凭静脉麻醉下，以减少麻醉药过量；此外，还建议应用肌松监测；提倡应用局部阻滞及多模式联合镇痛。
4. 复苏：
在拔管的时候，因为肥胖者的呼吸功能较差，体内残余药物可能会引起呼吸抑制、延迟性呼吸抑制的等情况，尤其是那些患有OSAS的人，因此要等待影响病人意识、呼吸的药物完全消除，病人自我保护能力完全恢复后才能拔除气管导管。拔除气管导管后，仍然要严密观察病人的呼吸和氧合情况，发现氧和不足采取必要的措施。术后镇痛药也需在权衡利弊后在严密监测患者的生命体征的情况下使用。
5. 术后管理：
肥胖是静脉栓塞、肺栓塞的独立危险因素，因此推荐术后物理与药物方法予以预防。
说了这么多，如果你还认为，超重或肥胖手术只是给麻醉医生增加了难度而已的话，那么，我们就要emo了……
审校：徐杨
作者介绍：
马霞青，麻醉学博士，南通大学附属医院麻醉科医师，毕业于上海交通大学医学院，主要从事吗啡耐受及慢性疼痛发生机制的研究，以第一作者及共同第一作者发表SCI论文多篇，累积影响因子30余分。擅长各学科手术麻醉剂危急症的抢救。
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