珠江视界 | 储勤军教授：ERAS时代下的术后疼痛管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-1-14 21:05 编辑编者按
术后疼痛管理是ERAS的重要环节之一。随着ERAS理念在不同外科的普及，医患对术后疼痛治疗的针对性要求更高了，这要求主理术后疼痛治疗的麻醉医生要掌握更多相关的急性疼痛治疗技术，同时也对围术期疼痛治疗过程的管理提出更高的要求。本期新青年公开课笔记整理自储勤军教授的《ERAS时代下的术后疼痛管理》，让我们共同学习了解ERAS背景下术后疼痛管理的APS和VPU理念。
课程视频：ERAS时代下的术后疼痛管理https://v.qq.com/x/page/c3163snh338.html
整理：朱家俊 点评：刘中杰
一、ERAS
定义：由丹麦外科医生Kehlet教授于1997年提出，并逐渐发展起来的多学科合作模式，是以循证医学为基础，以减少病人的生理和心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理及营养等多学科协作，对围术期处理路径予以优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。（PMID：26703956）
核心目标：早期下床活动、恢复经口摄食
1、早期拔管：在PACU恢复而非ICU；
2、采用低阿片类镇痛而避免阿片引起的头晕、恶心呕吐影响下地活动；
3、优化围术期管理措施，保护胃肠道功能：减少肠梗阻、肠麻痹的发生率，避免影响经口进食。
五大组成部分：
1、术前宣教、适度禁食水；
2、围术期多模式镇痛策略；
3、尽早拔出引流管、尿管等管道；
4、围术期液体控制；
5、尽早下床活动。
实现途径：
1. 微创外科手术；
2. 快通道麻醉或加速康复麻醉；
3. 最佳镇痛技术；
4. 强有力的术后护理(如术后早期进食、运动等)
ERAS本质：降低围术期患者应激反应，疼痛本就是最大的应激源，充分镇痛是ERAS的基础！
二、术后镇痛
麻醉学科的五大愿景：
1、舒适化——主导学科；
2、保障医疗安全——关键学科；
3、提高工作效率——枢纽学科；
4、协调各科关系——中心学科；
5、社会熟知和认可——重点学科。
刘进教授也曾提出麻醉学的四大目标：安全，无痛，高效，感控。
术后疼痛的危害：
1、病人体验不好：恐惧、焦虑、痛苦；限制活动、呼吸，睡眠差、生活质量下降、丧失劳动力等；
2、病人结局不良：延迟愈合、慢性疼痛、增加肺部并发症、血栓、谵妄、死亡；
3、负担费用不菲：延长住院时间、并发症产生费用、生活护理。
术后镇痛不足的原因
1、手术：不同手术类型的术后疼痛程度
2、麻醉：
a全麻：用超短效阿片类药物，停止输注后疼痛过敏；
b区城神经阻滞：包括椎管内阻滞后，出现反跳痛。
3、患者：
a疼痛的个体差异：每个个体对疼痛的反应不一；
b高危因素：年轻女性、神经质、焦虑、抑郁、长期的应激状态、术前疼痛状态；
c遗传特征：遗传或表观遗传影响：COMTT/OPP1；
d患者合并症对镇痛药物影响：合并肝肾、呼吸疾病、新型抗凝药物。
术后镇痛的目标
1、静息痛——不影响睡眠；
2、活动痛——咳嗽、呼吸、翻身不痛；
3、运动或功能锻炼——能进行功能锻炼。
（并不提倡将疼痛降到零）
优化术后镇痛的好处：
1. 优化患者舒适度：最佳疼痛评级；静息活動；疼痛情绪影响；疼痛功能影响；减少睡眠干扰；改善患者体验。
2. 功能恢复速度最快：饮水；进食固体食物；日常活动；肠道功能，认知功能等。
3. 副作用最少：恶心呕吐，镇静，肠梗阻，瘙痒，头晕，谵妄。
倡议术后DEAMS：D:饮水E:进食A:镇痛M:活动S:睡眠
疼痛管理是ERAS的基石，离开疼痛谈ERAS就是耍流氓!
单独使用疼痛数值量表是有误导性，佛罗里达州的一家医院报告称，在引入基于疼痛数值评分的治疗算法后，术后服用的阿片类药物增加，阿片类药物的过度使用增加了近150%，并且“疼痛作为第五个生命体征”的概念正逐渐被放弃。（PMID：31202562）建议使用QoR术后恢复质量评分量表评估。
术后疼痛管理方案可以通过检查特定手术的证据和结果来优化。这是由麻醉医生和外科医生共同合作实现的“过程特异性疼痛管理”(PROcedurE-SPECific Paint ManagEmenT，PROSPECT)。它的目的是提供实用且有据的建议来预防和治疗特定手术后的术后疼痛，从而克服一般的、非特异性的指南的局限性。（PMID：30322452）
三、APS（Acute Pain Service）急性疼痛管理小组
定义：APS致力于减少术后疼痛，助力术后早期康复，对所有的手术患者提供安全、有效的疼痛管理。
APS组成：麻醉医生、疼痛管理护士、临床药师等。其中麻醉医生位于主导地位，因为他们熟悉镇痛药理、了解疼痛产生机制、擅长镇痛技术!
运行模式：APS提供最先进的术后镇痛药物和给药技术，每日一名麻醉医生和一名护士访视患者1到2次。每周7天，每天24小时均安排医生值班，若发现问题及时处理（PMID：30791208）。
解决镇痛不足的方法：在循证基础上建立APS急性疼痛管理，良好的神经阻滞小组是APS运行良好的关键。
提倡以神经阻滞+NSAIDs为基础，基于不同手术类型的个体化镇痛方案。
要求大力开展神经阻滞，普及神经阻滞技术(包括局部麻醉)，力争100%覆盖，实现低阿片或去阿片类镇痛策略。
推荐的常用的神经阻滞技术：
解剖位置方案A（基本阻滞）方案B/C/D（高级阻滞）
上肢
肩部肌间沟臂丛阻滞臂丛上干阻滞、腋神经联合肩胛上神经阻滞
肩部以下腋路臂丛阻滞锁骨下/锁骨上臂丛阻滞
下肢
髋部股神经阻滞髂筋膜阻滞、腰丛阻滞
膝部隐神经阻滞股神经＋iPACK阻滞
足、踝部腘窝坐骨神经阻滞踝部阻滞、近端坐骨神经阻滞
躯干
胸壁竖脊肌阻滞胸椎旁、前锯肌、PECS阻滞
腹中线腹直肌鞘阻滞腰方肌阻滞
APS的基本要求：a人员；b多学科合作；c教育和培训；d质量控制。
APS患者参与：a术前宣教；b术后评估与记录；c患者参与治疗；d APS业务终止。
四、从APS到VPU（Virtual Pain Unit，疼痛虚拟病房）
以“分散就位，集中管理”的理念，医院信息系统为基础成立的虚拟护理单元。
VPU护理单元的实施功能
1、“独立”护理单元：患者病历信息；
2、实现护理单元内电子病历查阅、病程记录、各种检验和检查；
3、移动查房、远程监控、评估及调控参数；
4、开具医嘱、APS查房记录、收费；
5、数据库功能：统计，审核，质控，科研等。
APS采用病房管理模式的重要性
1、VPU病房人员构成：科主任、组长、护士主管(主任医师、主治、住院医师) (行政+专业)；
2、病房管理制度：各种规章制度(质控体系)、信息系统、分级定期查房(病史、查体、辅助检查)、多学科讨论、疼痛疑难病例讨论、医疗文书；
尤其要重视查房制度：避免单纯依赖护士或住院医师巡视PCA泵(团队或MDT查房)；查房用于与外科、患者沟通及科普宣教，麻醉科的对外窗口!
指导老师点评：
随着ERAS理念的提出与普及，其治疗手段在不断更新发展，术后疼痛管理为其关键的环节之一。多模式镇痛与个体化镇痛是目前推荐的术后镇痛方式，与以往单一的静脉镇痛、椎管内阻滞镇痛等镇痛方式相比，可大幅降低阿片类等药物引发的副作用，镇痛效果更加确切有效。
虽然目前镇痛药物与技术在不断更新，但术后镇痛不足发生率仍然较高，因此如何优化镇痛方案成为临床工作中亟待解决的难题。合适镇痛药物、合理镇痛模式、规范管理模式为优化术后镇痛方案的关键组成部分。APS（急性疼痛管理小组）基于不同手术类型制定个体化镇痛方案，致力于减少术后疼痛，助力术后早期康复，可为所有手术患者提供安全、有效的疼痛管理。VPU（疼痛虚拟病房）则由多学科参与，对术后患者的急性疼痛及时处理，并做好统计。从APS到VPU，以“分散就位，集中管理”的理念与医院信息系统为基础，由单纯依赖护士或住院医师镇痛巡视转变为镇痛团队或MDT查房，便于与外科、患者沟通及科普宣教。
综上所述，“减少疼痛是病人的权利，疼痛控制不佳是医疗过失”，优化术后疼痛管理，让病人享受“无痛”的权利是我们麻醉医生镇痛管理长期秉承的治疗信念。
指导老师简介
刘中杰，医学博士，南方医科大学珠江医院麻醉科副主任医师，硕士研究生导师，擅长术后急性疼痛的规范化治疗、围手术期加速康复麻醉治疗与急危重症患者急救，精于神经外科癫痫手术及颅内巨大占位手术与器官移植科肾移植手术麻醉维持与管理；广东省医学会疼痛学分会青委会副主任委员、麻醉学分会青年委员，获得广东省杰出青年医学人才荣誉称号。主持国家自然科学基金和省部级基金3项，发表SCI论文多篇。
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