重症视角 | 特殊情况下的心脏骤停
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-1-14 21:36 编辑以下文章来源于急重症世界，作者何建涛（关注 回复：心跳骤停 查看相关标准急救流程）
何建涛浙大二院急诊医学科浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室浙江省急危重症临床医学研究中心国家创伤区域医疗中心(建设)
摘 要
综述目的：欧洲复苏委员会心肺复苏指南优先考虑胸外按压和电除颤等治疗，众所周知，这些治疗对心脏源性心脏骤停非常有效。本文强调了在特殊情况下修改这种治疗方案的必要性。
最近的发现：心脏骤停潜在的可逆原因分为四“H”和四“T”（缺氧、低血容量、高钾血症/其他电解质紊乱、体温过低、血栓形成、填塞、张力性气胸、毒剂）。床旁超声在确定病因和精准治疗方面发挥着作用。如果及早应用干预措施可以预防心脏骤停。还应该考虑体外心肺复苏(eCPR) 或机械心肺复苏，为逆转可逆病因争取更多的时间。但是在大多数情况下，可用于指导治疗的证据质量较低。一些主题（肺栓塞、eCPR、溺水、怀孕和阿片类药物毒性）包含在最近的 ILCOR 指南中，并进行了更新，但大多数建议是基于系统评价、范围综述、证据更新和专家共识。
总结：由可逆因素导致的心脏骤停发生率较低。如果不采用专注于心脏骤停根本原因的救治，则很难恢复自主循环和保护神经功能完好。
关键词：高级生命支持、心脏骤停、特殊情况
引言
无论导致心脏骤停的根本原因是什么，成人和儿童的心脏骤停管理通常遵循结构化和标准化的方法。医务人员遵循围骤停情况时的 ABCDE 方法、心脏骤停中通用的高级生命支持 (ALS) 和自主循环恢复 (ROSC) 后的复苏后救治，以及后期的 ICU 治疗和预后策略。以可电击节律进行的高质量胸外按压、通气和早期除颤对于可电击心律是最重要的救治措施且与结果相关。ALS等补充策略支持这些基本措施，但不应降低其质量。通用的ALS 方法在治疗心源性心脏骤停效果最好，代表了大多数病例。特殊情况下的心脏骤停发生频率较低。
可逆因素的管理是 ALS 不可或缺的一部分，它们概括为四个“H” 和四个“T”：
[*]缺氧（Hypoxia）
[*]低血容量 （Hypovolaemia）
[*]高钾血症、低钾血症等电解质紊乱 （Hyperkalaemia, hypokalaemia and other electrolyte disorders）
[*]体温过低（Hypothermia）
[*]血栓形成（Thrombosis）
[*]填塞物（心脏）（Tamponade ）
[*]张力性气胸（Tension pneumothorax）
[*]毒剂（Toxic agents）
[*]
有许多“特殊情况”需要调整复苏策略。主要调整包括优先处理特定可逆因素或优化 ALS方法。如果在心脏骤停期间及早应用，有针对性的、时间紧迫的干预措施甚至可以预防心脏骤停的发生。
特定可逆因素的优先顺序
在处理心脏骤停期间，若高度怀疑其原因是可逆的，则应立即采取行动处理相应问题。 心肺复苏 (CPR) 的基本措施有人工循环和通气以支持重要器官，总体目标是维护良好的神经功能。
缺氧：窒息后出现的伴有高碳酸血症的缺氧，是导致非心源性心脏骤停的主要原因，但是由单一低氧血症引起的心脏骤停并不常见。无脉性电活动 (PEA) 是气道完全阻塞后最常见的心电节律，会在窒息后 5-10 分钟出现。没有严重神经损伤的存活率是罕见的 (0.4–2.7%)。治疗窒息性心脏骤停患者的首要任务是治疗潜在原因，因为窒息可以逆转。所以需要提供高浓度的有效通气，还应遵循标准的ALS方法，包括气道管理策略。
低血容量：血管内容量减少（失血后）和严重的血管舒张（过敏反应、败血症）可能会因血容量过低而导致心脏骤停。失血引起的低血容量是外伤性心脏骤停 (TCA) 死亡的主要原因。创伤中的失血可能很容易诊断，而胃肠道出血、脾脏破裂出血或主动脉夹层出血可能很难诊断。因此在最低限度中断胸外按压的情况下进行的超声检查可被视为低血容量性心脏骤停的附加诊断工具。
使用加温血制品和或晶体液开始容量治疗是最优先考虑的，以便快速恢复有效血管内容量。同时，需要立即止血，例如手术、内镜检查、血管内技术。在复苏的初始阶段，应使用任何可立即获得的晶体溶液。如果存在出血，需要早期输血和使用血管加压药。如果转运至接收医院的时间超过 20 分钟，院前输注新鲜血浆和浓缩红细胞可显著提高创伤性失血性休克的生存率。应考虑将快速主动脉闭塞作为膈肌下躯干出血患者的最后手段，以获得明确控制出血的时间，这可以通过在复苏性开胸术时钳夹降主动脉或复苏性主动脉血管内球囊 (REBOA) 来实现。
炎症因子激活引起血管舒张和毛细血管通透性增加是严重过敏反应导致心脏骤停的主要机制。治疗过敏反应的建议是立即肌肉注射 0.5mg（成人）的肾上腺素，如果需要，可以每 5 分钟重复注射一次。其他措施包括给予高流量吸氧和输入晶体液，并在可能的情况下去除过敏原。类固醇和抗组胺药仍然作为二线治疗选择。
低钾血症/高钾血症和其他电解质紊乱：
电解质异常，尤其是钾离子，高钾血症和低钾血症是最常见的电解质紊乱，可能与导致心脏骤停的心律失常相关。作为心脏骤停可逆因素的钙和镁离子紊乱则不太常见。
根据英国肾脏协会 2020 年高钾血症指南，高钾血症定义为血清钾浓度大于5.5 mmol/L。高钾血症的严重程度指导对治疗的反应。所有心律失常或心脏骤停患者都应考虑到高钾性心脏骤停，尤其是高危患者（如肾功能衰竭、心力衰竭、糖尿病、横纹肌溶解症）。存在多种危险因素时，高钾性心脏骤停的风险会增加。疑似高钾血症（一级心脏传导阻滞、P 波扁平或缺失、高尖 T 波、ST 段压低、QRS 波增宽、心室 心动过速、心动过缓），应尽可能使用即时监测。
管理高钾性心脏骤停的首要任务是保护心脏、将钾离子转移到细胞中以及从体内去除钾，静脉注射钙盐（氯化物或葡萄糖酸盐）防止进一步的心律失常来保护心脏。胰岛素/葡萄糖（10U/25g）和 50mmol碳酸氢钠将钾转移到细胞中。对于难治性高钾性心脏骤停，应考虑使用透析从体内清除钾。
在低钾血症中，紧急恢复血钾水平很重要。心脏骤停时，可能需要在 10 分钟内以 2 mmol/min的速度输注，然后在 5-10 分钟内以10mmol的速度输注。补充镁将有助于更快速地纠正低钾血症，因为缺镁在低钾血症患者中很常见。如果低钾血症与低镁血症同时发生，那么在 20 分钟内给予 8mmol硫酸镁。还应排除有毒物质如地高辛的存在。
低体温：严重的低体温会降低机体重要功能，直到发生心脏骤停。在核心温度超过28度时由于原发性体温过低而导致心脏骤停是有可能的，但几率不大。一些患者在核心温度低于 24度时仍然有生命体征。所有体温过低的患者都应尝试复苏，除非他们出现不可逆转的损伤或冻僵的胸部无法压缩。体外复温被认为是治疗低温心脏骤停的金标准。所有没有生命迹象的患者都应尽可能转移到体外膜肺氧合 (ECMO) 中心并进行 CPR。在医院中，对低温心脏骤停患者 (HOPE) 复温后的结局预测或 ICE 评分应该用来指导制定 eCPR 的决策，可以通过以下方式访问计算 HOPE 的网站：https://www.hypothermiascore.org。除了血清钾，评分还包括年龄、性别、入院时的核心体温、窒息的存在和 CPR 的持续时间。
应通过尽量减少额外的暴露来保护具有自主循环的低温患者免受寒冷环境的影响。原始的瑞士分期或修订后的瑞士分期系统可用于院前现场分诊。所有意识水平降低和血流动力学不稳定（SBP<90mmHg 或心律失常）的患者均应直接转运至 ECMO 中心。
与标准 BLS 相比，检测体温过低患者的最小生命迹象可能需要一分钟。ECG、EtCO2 和超声为临床检查添加信息。即使在长时间的无灌流或低灌流后，连续的CPR和eCPR复温仍可产生良好的神经学结果。
血栓形成：这种可逆的因素包括肺栓塞和冠状动脉血栓形成。
导致心脏骤停的肺栓塞在大多数情况下源自深静脉血栓形成，且总生存率低。心脏骤停期间急性肺栓塞的诊断具有挑战性。临床病史和评估可能表现为突然出现的呼吸困难、胸膜炎性质或胸骨后疼痛、咳嗽、咯血、单侧下肢肿胀和包括药物在内的诱发因素。如果可以在心脏骤停开始前获得12导联ECG，则可能会发现右心室的异常。心脏骤停通常表现为PEA。二氧化碳图可以帮助诊断 CPR 期间的急性肺栓塞。进行高质量的胸外按压的同时，监测低 ETCO2 读数（约 1.7 kPa 或 13 mmHg）可以帮助诊断。
由肺栓塞引起的心脏骤停的具体治疗包括给予纤维蛋白溶解剂、手术取栓和经皮机械取栓。当肺栓塞是心脏骤停的可疑原因时，应给予溶栓药物。没有足够的证据推荐 CPR 期间溶栓的最佳药物和剂量策略。当已使用溶栓药物时，应继续尝试 CPR 至少 60-90 分钟后终止心肺复苏。当常规 CPR 在可以实施的环境中失败时，应考虑将 eCPR 作为特定心脏骤停患者的抢救疗法。
成人心脏骤停最常见的原因是阻塞性冠状动脉疾病 (CAD)。在心脏骤停后，心电图中存在可电击节律 (VF/pVT) 和 ST 段抬高，其冠状动脉通常明显狭窄。关于 CAD 在不可电击心律（PEA 或心搏停止）中的信息不足，因为在这种情况下进行冠状动脉造影的几率较低。
对于 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者，一旦实现自主循环 (ROSC) 恢复，应该优先给予再灌注。经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 应在诊断后 120 分钟内进行，如果预计会有更长的延迟，可以先使用纤溶剂，除非有任何禁忌症。还应简要评估所有其他疑似 CAD 的患者，以排除心脏骤停的非冠状动脉原因。如果怀疑持续心肌缺血、患者血流动力学或心电不稳定，应尽早进行冠状动脉造影（<120 分钟）。
对于无法实现 ROSC 的患者，一般不推荐常规使用冠状动脉造影。在仔细评估风险与收益比、可用资源和团队的专业知识后，可以进行个性化治疗。机械心肺复苏 (mCPR) 可能有助于在运送患者期间或在冠状动脉造影期间进行胸外按压。与肺栓塞一样，当常规 CPR 未能实现 ROSC 时，应考虑将 eCPR 作为特定心脏骤停患者的抢救疗法。
心脏压塞：心脏压塞可发生在胸部或上腹部的穿透性创伤、心脏手术或 MI 后的心肌损伤。心脏骤停是由充满液体的心包产生的压力引起的。如果不立即缓解，死亡率很高。
除了临床表现和患者病史外，床旁超声 (POCUS) 可能有助于诊断。
需要立即心包减压，以提供生存机会。通过蛤壳式或左前外侧切口进行复苏性开胸手术可恢复血液循环。只有在团队具备专业知识、有足够的可用设备、环境允许进行手术（现场、接收医院）并且经过的时间不超过 15 分钟的情况下，才应进行复苏性开胸手术。在其他情况下，复苏性开胸术是徒劳的，并使团队面临不必要的风险。如果无法进行开胸手术，应考虑超声引导下心包穿刺术治疗疑似创伤性或非创伤性心脏压塞相关的心脏骤停。如果无超声可用，非图像引导的心包穿刺术是一种替代方法。
张力性气胸：张力性气胸，即胸膜腔内空气的积聚，可通过纵隔移位阻碍静脉回流而导致心脏骤停。张力性气胸可能由外伤、严重哮喘和其他呼吸系统疾病引起，但也可能是侵入性操作，例如中心静脉置管导致。正压通气可以将任何气胸转变为张力性气胸。
诊断基于患者的病史（之前的呼吸窘迫、胸痛、已知的肺部疾病）、临床表现（缺氧、听诊时单侧呼吸音消失、皮下气肿、气管偏斜和颈静脉怒张）和/或 POCUS。在进行 CPR 期间，其表现可能会有所改变，但当怀疑存在心脏骤停或存在严重低血压时，应立即通过胸廓造口术进行胸腔减压。
在张力性气胸中，胸部减压术可有效治疗张力性气胸，并且优先于所有其他干预措施。这最好通过简单的切口和快速解剖进入第四肋间的胸膜腔来完成。成功复苏后可插入胸腔引流管。或者，可以尝试穿刺针减压术。穿刺针减压对于不具备胸腔造口术能力的医生来说是一种快速的方法。标准 IV 导管或者特殊减压装置都可能无效，因为很大一部分患者的胸壁太厚。正常体质的患者需要至少 7cm 长度的针才能到达胸膜腔。腋前线第四或第五肋间穿刺针减压是最可靠的穿刺部位。套管容易扭结和堵塞。如果有专业知识，任何在 CPR 下进行针头减压的尝试，随后都必须进行胸廓造口或置入胸管。在 TCA 特定情况下，有时发生在双侧的张力性气胸可能会被误诊或治疗无效。因此，如果有合格的高级复苏提供者，则 TCA 患者需要进行双侧胸廓切开术。
毒剂：在年轻人群中，中毒是 OHCA 的一个重要原因。儿童意外中毒比成人更常见。最相关的中毒物质类别是镇痛剂、家用清洁剂、化妆品和个人护理产品、镇静剂、催眠药、抗精神病药和抗抑郁药。杀虫剂的故意（即自杀）和意外中毒都是导致死亡的重要原因。不适当的药物剂量、药物相互作用和其他用药错误也会造成伤害。心脏骤停可由心血管或神经系统原因引起，而这些原因又直接或间接由有毒物质引起。
对毒物引起的心脏骤停，应考虑特殊的治疗措施，如解毒剂、去污和加强清除。尽早确定毒素。人身安全最为重要。对于醉酒患者的复苏，有几个具体的预防措施。
可能需要长时间继续复苏，特别是在年轻患者中，因为在延长复苏措施期间毒物可以被代谢或排泄。有许多替代方法可能对严重中毒的患者有效，包括比标准方案和非标准药物疗法更高剂量的药物治疗，eCPR 和血液透析。
在某些特殊患者群体中，应优先考虑这些特殊原因中的一个或多个，即使这意味着在资源有限的环境中，基本生命支持措施的优先级较低。表 1 提供了概述。
对高级生命支持方法的改进三叠电击疗法：对于接受监测的患者，如果除颤器随时可用，并显示 VF/pVT，如果心脏骤停是在心脏手术后、在导管置入室、在救护车或 HEMS（直升机紧急医疗服务）运输期间发生，则应以一系列最多 3 次叠加的电击开始。由于这有很高的 ROSC 机会，只有通过电疗，此程序才证明延迟胸外按压长达 1 分钟是合理的。关于肾上腺素的给药，最初的 3 次叠加电击计为一次，如果节律仍然顽固，则应在第 5 次电击后给药肾上腺素。抗心律失常药物，胺碘酮或利多卡因，应在 3 次初始电击未能恢复灌注节律后立即给药。
减少肾上腺素的剂量：心脏手术后心脏骤停和体温过低的患者中，应修改肾上腺素的剂量和给药间隔。使用标准剂量可能会因其不良反应而对患者造成进一步伤害。体温过低时，应停药直至核心温度低于 30 度。如果核心温度达到 30-35 度，则肾上腺素的间隔时间加倍（6-10 分钟）。
体外心肺复苏：对于许多因特殊情况而发生心脏骤停的患者来说，体外心肺复苏可能是一种选择。特定的肺栓塞、冠状动脉血栓形成、体温过低、哮喘、溺水、中毒等患者可能受益于 eCPR。它被认为是一种“最终疗法”，目前正在进行的临床研究可能在不久的将来为该方法打开大门。
结论
特殊情况下的心脏骤停不像心源性心脏骤停那么常见。但在 CPR 期间，如果不改进通用的 ALS 方法（重点是确定或怀疑可逆因素的优先顺序和立即治疗），则很难实现自主循环恢复和神经功能完好。来源：Curr Opin Crit Care 2021, 26:000 – 000
DOI:10.1097/MCC.0000000000000876
出处：急重症世界
页:
[1]