专题 | 如何做好心功能和围术期并发症风险评估？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-1-14 22:46 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组 作者: 锦丽|审核: 鹏飞|编辑: 锦丽
背 景
随着社会人群逐渐老龄化，社会生活及工作方式和节奏的改变，心血管疾病的患者逐年增加，并且越来越多的年轻人出现心血管疾病。在平常的麻醉访视中心血管疾病患者非常常见。
相比普通人来说，心血管疾病患者接受非心脏手术术后的心血管并发症发生几率要高25%~50%。因此对于合并心血管疾病的患者，为减少术后不良事件（包括死亡）的发生，麻醉医生应进行充分的术前评估与风险预测是极为重要的。
研究表明，正确和积极的术前准备可有效降低患者围术期风险。今天主要谈论的是几种不同心功能评估和围术期心脏并发症风险预测方法。
心功能评估方法
01纽约心脏病协会心功能分级
纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级是按照诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能受损状况分为四级。（见表1）表1 NYHA心功能分级
NYHA心功能分级简便易行，然而是患者主观判断的结果，同时也存在患者之间的个体差异，所以此结果要结合相关的影像、超声检查具体分析。
结合客观检查结果，如心电图、心脏超声等对心功能分级进行补充，就是NYHA心功能A~D分级。
[*]A级 心力衰竭高危患者，但未发展到心脏结构改变，也无症状。
[*]B级 已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。
[*]C级 过去或现在有心力衰竭症状并伴有心脏结构损害。
[*]D级 终末期心力衰竭，需要特殊的治疗措施。
02体能状态(运动耐量）测试
代谢当量（MET）是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表示各种活动强度时相对能量代谢水平，可以用来评估患者心肺功能的储备状态，运动耐力下降预示心功能较差。
1MET是指休息时的氧消耗，以此为基础单位，计算出不同体力活动的METs，(见表2)。
表2 不同运动状态的METs
METs分为优秀(>10METs)、良好(7~10METs)、中等(4~7METs)和差(<4METs)。
≥4METs且无症状的患者，可进行择期手术。运动耐量好伴冠心病或其他危险因素，可先给予治疗后择期进行手术。< 4METs的患者麻醉和手术风险显著增高，需要进一步的检查与治疗。
03步行实验
让患者在安静、平坦的走廊里，在医生的陪同下以最快的速度行走，记录下6分钟内行走的最远距离。如患者出现胸闷气短等不能忍受的情况需立即停止。
根据最远步行距离，分为四级：Ⅰ级<300m；Ⅱ级300~374m；Ⅲ级375~449m；Ⅵ级≥450m。
6分钟步行实验是一种无创、简单的临床试验，可以较好的反应患者心肺功能。三四级患者基本可以正常进行手术，一二级患者需要进一步的检查与治疗来降低围术期风险。
04心衰患者的Killip心功能分级
急性心肌梗死引起的心功能不全按照Killip分级法，可分为四级
Ⅰ级无心力衰竭，没有心功能不全的临床表现。
Ⅱ级有心力衰竭，肺部啰音范围<50%肺野，出现第三心音，静脉压升高。
Ⅲ级严重心力衰竭，肺部啰音范围>50%肺野。
Ⅳ级心源性休克，出现低血压、外周血管收缩的表现，如少尿、发绀和出汗。
心衰患者的心功能分级主要是指导患者治疗，及时实施合适的措施，正确治疗。
05其 他
上述几种评估量表在临床中比较常用，有些评估方法虽然受一定主观因素的干扰，但仍可给麻醉医师一些参考。
对患者进行心功能分级时要参考一些影像学检查，如心指数(cardiac index,CI)、左室射血分数(ejection fraction,EF)、左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure,LVEDP)等，(见表3)。
表3 CI、EF、LVEDP与心功能分级的对应关系
根据心脏指数和肺毛细血管楔压的Forrest心功能分级、根据峰值摄氧量和无氧阈水平进行的Weber心功能分级也是临床上可以考虑的方法。
围术期心脏风险评估
01Goldman心脏风险指数
基于病史、体格检查和实验室检查的Goldman心脏危险指数，对围术期心脏风险有一定参考价值。它主要用于评估40岁以上的患者，包括9项指标：
① 病人术前有充血性心力衰竭体征，如奔马律、颈静脉压增高（11分）；② 6个月内发生过心肌梗死（10分）；③ 室性期前收缩 >5次/分（7分）；④ 非窦性心律或房性期前收缩（7分）；⑤ 年龄>70岁（5分）；⑥ 急症手术（4分）；⑦ 主动脉瓣显著狭窄（3分）；⑧ 胸腹腔或主动脉手术（3分）；⑨ 全身情况差（3分）；
下述任何一种情况均属于全身情况差：PaO2<60mmHg；PaCO2>49mmHg；<3mmol/L；<20mmol/L；尿素>7.5mmol/L；肌酐>270umol/L；SGOT异常；慢性肝病。
根据患者积分多少分为四级,(见表4、5)。
表4 Goldman多因素心脏危险指数
表5 心功能分级、危险因素积分和围手术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系﹡非致命心肌梗死、充血性心力衰竭和室速
上述①③④⑨可通过适当的术前准备来改善患者疾病状况，②可以通过延迟手术或经皮冠脉成形术来降低麻醉和手术风险。
三级时手术危险性大，需做好充分的术前准备。四级患者麻醉和手术危险性极大，威胁生命的并发症发生率达22%。
改良的心脏危险指数，将外科手术风险纳入评估系统。（见表6）
表6 改良的心脏危险指数CABG，冠状动脉旁路移植术；PTCA，冠状动脉成形支架植入术
表中为6项独立危险因素，患者合并0、1、2或≥3项危险因素发生严重心血管并发症的几率分别为0.5%、1.3%、4%、9%。
02围术期心血管风险的临床预测指标
高危因素：
[*]心肌梗死后7~30天且伴严重或不稳定的心绞痛；
[*]充血性心力衰竭失代偿；
[*]严重心律失常，如高度房室阻滞，病理性有症状的心律失常、室上性心动过速。
高危病人围术期心脏事件发生率10%~15%，心源性死亡率>5%。
中危因素：
[*]不严重的心绞痛；
[*]有心肌梗死史；
[*]心力衰竭已代偿；
[*]需要治疗的糖尿病。
中危风险患者围术期心脏事件发生率3%~10%，心源性死亡率<5%。
低危因素：
[*]老年；
[*]左室肥厚、束支阻滞、ST-T异常；
[*]非窦性节律（房颤）；
[*]有脑血管意外史；
[*]尚未控制的高血压。
低危患者围术期心脏事件发生率<3%，心源性死亡率<1%。
小 结
我国心血管患病率处于上升态势，心血管疾病患者非心脏手术量逐年增加。麻醉医生要结合常用的心脏评估方法和超声心电图等检查，对患者心脏情况进行正确的评估，对围术期风险做出科学的预测。
对于可经治疗得到降低的危险因素，要在术前采取积极的治疗措施，必要时暂缓手术。正确的心脏功能评估与围术期风险预测是安全实施麻醉与手术的第一步，也是关键。参考文献. 郭曲练, 姚尚龙. 临床麻醉学(第四版). 人民卫生出版社.. 邓小明, 姚尚龙. 现代麻醉学(第四版). 人民卫生出版社.
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