徐医附院麻醉科 | 一例非体外循环下行上腔静脉置换术患者的麻醉
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-1-14 23:00 编辑以下文章来源于徐医附院麻醉科，作者徐医附院 申磊
病例摘要
患者，男，28岁，因外伤体检CT发现前纵隔肿瘤，无胸闷胸痛，无眼睑下垂及四肢无力，无头晕，无视物模糊，无眩晕、呕吐，无意识障碍。既往体健，无特殊用药史。
体格检查：两侧胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸运动一致
实验室检查：无异常
胸部增强CT：前中纵膈偏右侧团块状异常密度影，边界尚清，较大截面积约94*76mm，右肺动脉干、上腔静脉受压。
麻醉经过
入室后：常规心电图、脉氧饱和度、无创血压监测，开放上肢外周静脉通路，左侧桡动脉穿刺行有创血压监测，麻醉深度监测，体温监测；
麻醉诱导：采用静脉快速顺序诱导，静脉推注咪达唑仑4mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼50ug、罗库溴铵70mg,纤支镜辅助下行（左，37#）双腔支气管插管，麻醉诱导过程顺利，气管导管定位准确；右侧股静脉穿刺并置管，同时行中心静脉压监测；
麻醉维持：采取静吸复合麻醉方式。
手术经过
1.开胸探查右前纵隔占位，约10*13cm，包膜完整、质硬，侵及心包、右侧膈神经、上腔静脉、左无名静脉、右肺上叶；
2.沿肿瘤被膜分离，游离左无名静脉，双重夹闭后离断，后予缝线缝合人工血管及无名静脉远端，排气后将人工血管缝合于右心耳；
3.继续分离肿瘤，夹闭上腔静脉上端，肿瘤侧予以缝扎，切除侵犯的心包，分离出上腔静脉与心脏连接处，血管夹闭；离断后缝合人工血管与上腔静脉，切除肿瘤与右肺上叶侵犯处，肿瘤完整切除。
4.术毕送入ICU继续监护治疗。
背景回顾
1.上腔静脉综合征主要症状
[*]静脉回流障碍
常表现为头颈部、上肢的非凹陷性水肿，症状在平卧时加重，直立位减轻；上腔静脉受压时间较长，还可发生胸部、脊椎、奇静脉、胸廓侧支循环形成，表现出特征性腹壁浅静脉怒张，部分患者还可出现胸腔及心包积液。症状不一定与病情严重程度正相关，更多取决于自身血流情况与侧支循环情况；
[*]周围神经器官受损
当气管、食管及喉返神经受压，可引起咳嗽、呼吸困难、进食哽咽感及Horner综合征
[*]中枢神经系统受损
梗阻时间较长、静脉压升高导致脑部微血管通透性增高，脑组织间隙液体积聚过多。脑水肿的临床表现根据发展速度和严重程度各异，重者局灶性体征包括一时性麻痹、半身轻瘫、单或双侧椎体体征等。广泛病变可引起：头疼、头晕，恶心、呕吐、视乳头水肿，血压升高，心动过缓，意识障碍等。
2.手术适应症侵犯上腔静脉的胸腺瘤均为III期恶性胸腺瘤，保守治疗预后极差，手术为主的综合治疗可直接切除病灶，合理辅以放或化疗，可明显提高相当一部分患者的生存率和生活质量，适应症包括：患者一般情况良好，各脏器功能基本正常能耐受本手术者；经临床检查，CT或MRI及全身同位素骨扫描，确定肿瘤局限，无远处转移者；可经手术完全切除者。
3.非体外循环下上腔静脉置换术可避免体外循环过程所致血液破坏、溶血、肾功能衰竭等缺点。但手术过程中上腔静脉阻断，致静脉血回流受阻，上腔静脉压急剧升高，而造成一系列病理生理改变。如头面部、颈项部明显肿胀，颅内静脉回流受阻、出现脑水肿、颅内高压、脑灌注压下降、中枢神经系统受损及上肢高度淤血的一组症状群。
麻醉管理要点
1.术前评估 术前应详细查阅病史，查看各项术前检查，了解患者心肺功能、血气分析等各项指标，了解上腔静脉阻塞的程度，关键了解阻塞所引起的呼吸困难，颅内压增高，头颈部肿胀及全身粘膜水肿等情况。了解外科制定的手术方案。估计气管插管困难，对于舌肿大，咽腭水肿明显的患者，要充分估计到插管可能遇到的困难，做好充分的准备；
2.脑保护
[*]上腔静脉(SVC)阻断前，给病人采用冰帽降温，大剂量肾上腺皮质激素，适当过度通气，可降低颅内压，减轻脑水肿；
[*]尽可能缩短SVC阻断时间，完全阻断SVC时间控制在30min内，一般不会出现神经损害等严重并发症，SVC长时间阻断可能对大脑造成不可逆损伤；
[*]不阻断上腔静脉血液回流，在切除上腔静脉前，先行右心房与无名血管人工搭桥；也有报道，①根据SVCP监测，当>54cmH2O或大于基础值27cmH2O从上腔静脉放血以降低SVCP的方法， 减少组织水肿。②体外颈内静脉-股静脉压差转流术
[*]SVC置换结束后即开放SVC恢复体循环，根据情况予呋塞米和甘露醇脱水减轻脑水肿；
[*]术中密切观察颜面部，尤其是球结膜水肿程度判断大脑的淤血程度；
[*]持续上腔静脉压监测是必要的，同时监测SVC及下腔静脉的压力则更好，下腔静脉压力反应CVP更准确，对比上、下腔静脉压力变化，大致了解阻断期间淤血严重程度；结合SVC压力在开放后下降幅度，判断移植后是否通畅。
3.循环管理
[*]此类手术出血较多,术前血制品准备；
[*]选择下腔静脉作为给药和输液的通路，以保证药物能迅速发挥作用和及时补充血容量；
[*]阻断上腔静脉时可引起血压突然降低，应维持血流动力学的稳定，必要时要少量应用血管活性药。
4.抗凝处理术中进行人造血管置换与放血时都需抗凝处理，适当肝素化（0.5-1mg/kg），术后监测ACT，适当鱼精蛋白拮抗。
5.术后管理合并上腔静脉梗阻患者一般都需进行综合治疗，术前往往经过长时间的放化疗，加上手术切除范围广，创伤大，术后不必急于拔管。特别是气管受压，合并有放射性肺炎的病人，可行呼吸机支持治疗，待病人完全清醒后，并做好气道紧急处理准备后再拔管。
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还是要看外科医生的技术呀
只要阻断时间短，又有什么问题呢？
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