上海胸科医院麻醉科 | 老年患者的麻醉管理
老年患者麻醉管理以下文章来源于胸科麻谭，作者张雨馨随着中国人口老龄化的趋势日益明显，老年患者的手术需求也日趋增多。有研究统计表明65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。但老年患者由于衰老、同时存在多种基础疾病等因素，在术中容易出现不良事件。因此我们要做好老年麻醉，为老年人的手术安全保驾护航。01老年人的生理变化
[*]功能改变
[*]数据分析
[*]麻醉管理
老年人生理机能出现退行性改变,是衰老过程的反映,随着老龄化的进展,主要器官系统的功能储备减退十分明显。
神经系统功能神经元细胞显著减少，脑血管硬化等导致脑功能逐渐衰退。可能出现认知功能减退、失眠、情绪变化等症状。
心血管系统功能心肌细胞减少及改变，心搏出量减少，血管壁弹性下降，阻力变大等导致心功能减退。可能导致动脉粥样硬化、高血压、脑卒中等疾病出现。
呼吸系统功能肺泡减少及弹性下降、气管及支气管弹性下降导致肺活量和通气量显著下降，呼吸功能减退。可能导致肺气肿、上呼吸道感染、COPD等疾病出现。
消化系统功能老年人牙齿易脱落；口腔粘膜萎缩，唾液减少，味蕾萎缩；支配吞咽的神经和肌肉功能减退；胃、肠蠕动减慢，胃排空延缓；肝功能减退。因此，老年人易出现食欲减退、误吸、消化不良、便秘等健康问题。
泌尿系统功能肾脏逐渐萎缩，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，从而导致肾功能减退，无法有效排出体内代谢产物时，则容易导致其在体内潴留，造成水肿和氮质血症。
内分泌系统释放胰岛素的敏感性降低，甲状腺功能降低等，因此，老年人易患糖尿病、骨质疏松等病症，并易出现皮肤干燥、心率减慢、倦怠等现象。
02老年患者术前评估内容
03老年患者术前用药与既往用药医嘱04老年患者麻醉药物的选择
1、老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则。
2、老年患者优选全静脉麻醉，肌松药物优选顺式阿曲库铵或者罗库溴铵，镇静镇痛药物优选短效丙泊酚和瑞芬太尼。
3、麻醉诱导可选用对血流动力学抑制小的药物，如依托咪酯。实施麻醉诱导前可常规启动给予小剂量缩血管药物预防低血压。
4、对于四肢手术患者，如无禁忌建议行区域麻醉，优选罗哌卡因。
05老年患者的术中管理老年患者的常规监测
[*]术中常规监测应该包括心电图（ECG）、心率/心律、无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、体温、呼吸频率/节律、尿量等。
[*]如果实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO₂）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、麻醉气体吸入和呼出浓度、气道压力、潮气量等。
[*]除常规监测外，对实施大手术的老年患者建议行脑电监测及肌松监测。
术中呼吸管理与肺功能保护策略
[*]术中通气建议使用小潮气量通气：标准体重 6~8 ml/ kg，同时至少给予 5cmH₂OPEEP，谨慎考虑肺复张策略的潜在风险。
[*]术中应常规监测和评估肺通气（气道压力、呼气末二氧化碳波形以及分压监测等）和换气功能（肺氧合指数PaO₂/FiO₂、肺内分流量、死腔通气量），氧合指数下降时进行综合病因判定。
术中循环管理
[*]老年患者术中心率应维持在术前平静状态心率±20%；对于术后脏器损伤风险增加的老年患者，建议更加严格的术中血压控制目标（收缩压控制在术前平静血压±10%内），或根据术前基线血压采用个体化的血压控制目标以减少术后重要脏器功能的损害。
[*]对于老年危重患者应根据需求采用SVV/PPV与TTE/TEE联合监测，指导容量、心脏功能、氧供需平衡等监测，实施早期预警及干预。
术中麻醉深度、脑氧供需平衡监测及干预建议常规监测麻醉深度，对于脆弱高危脑功能和高风险手术患者，如果具备条件，强烈建议实施连续脑氧rSO2监测及干预。
术中体温监测与维护建议术中常规进行体温监测，建议使用保温毯、暖风机、液体加温仪等设备维持患者体温在36 ℃以上。
术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置
[*]老年患者极易出现肌松残余，没有拮抗禁忌证时，可选择新斯的明+阿托品拮抗。
[*]采用罗库溴铵实施深肌松的手术（如二氧化碳气腹手术等），可以使用舒更葡糖钠拮抗深肌松。
[*]通过肌松监测指导老年患者个体化用药可避免肌松药过度使用。
术中输血输液管理
[*]输液：老年患者围手术期的补充生理需要量首选晶体液，有效循环血容量减少时，适当使用胶体液补充血管内容量是合理的。围手术期液体治疗应遵循个体化原则，除常规血流动力学监测指标外，应该采用目标导向液体管理联合预防性缩血管药物策略。
[*]输血：建议个体化地制定血液保护和输血策略，通过术前干预、凝血功能优化、术中动态Hb 监测、凝血功能监测、稀释性凝血病防范等方法，尽量减少异体血输注风险，降低老年患者输血相关并发症。
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