上海瑞金医院 | 急性颈椎损伤患者的麻醉管理
以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者张晓琴 黄燕华引文
颈椎损伤（Cervical Spine Injuries）是一种常见的创伤，约占脊柱损伤的15%-20%，单纯的颈椎骨折关节损伤占颈椎损伤15%-35%，合并颈脊髓损伤占65%-85%。颈椎手术部位常涉及颈髓和延髓等重要区域，尤其是颈椎骨折伴瘫痪的患者，脊髓可有不同程度受压，甚至出现呼吸困难等症状。全麻气管插管及手术操作均有可能加重脊髓损伤，因此对于此类患者的围术期麻醉管理有着极高的要求。病史资料
一般资料：患者男性，29岁，身高180cm，体重95kg，3天前从2米余高处不慎摔落，头部着地后自觉躯干及双下肢感觉及运动功能障碍，坠落后患者意识清楚，无胸闷气促，无恶心呕吐等症状，无大小便失禁。患者否认既往重大心、肺、脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术史，否认药物食物过敏史。
入院查体：体温38.9℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/53mmHg。神清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中。颈椎部压痛，活动受限，胸骨柄平面以下躯干及下肢感觉运动功能丧失，双下肢肌力及肌张力丧失，右上肢肌力3级，肌张力减弱，左上肢肌力1级，肌张力减弱，握手肌力丧失。
麻醉专科检查：颈部颈托制动中，张口度1指，Mallampati分级IV级。无缺齿、义齿或松动牙齿。
术前诊断：颈部脊髓损伤伴颈椎骨折
实验室与影像学检查：（1）血常规：血红蛋白112g/L，红细胞3.92×1012/L, 血细胞比容0.354, 血小板169×109/L（2）血生化检查：血糖7.05mmol/L，肌酐78μmol/L， 尿素5.4mmol/L，AST 38 IU/L，GGT 50 IU/L（3）头颅CT：额顶部头皮血肿可能，左上颌窦、筛窦炎。（4）颈椎MR：C4、C5、C6椎体及部分附件多发骨折，C5椎体断裂后移压颈髓，周围血肿。如图1所示：
图1：患者颈椎MR示：C4、C5、C6椎体及部分附件多发骨折，C5椎体断裂后移压颈髓
（5）胸部CT：两肺纹理增多，两肺野密度显示不均，可见散在斑片模糊影。
（6）上腹部CT：L2左侧横突根部可疑透亮线影。
（7）盆腔CT：未见明显异常。
（8）心电图：窦性心律，心率91次/分，T波轻度改变。患者ASA分级：III级，拟全身麻醉下行颈前路颈椎减压融合内固定术。
治疗经过
患者入室后，常规连接心电监护，测得血压120/70mmHg，心率86次/分，指脉氧饱和度96%。听诊两肺呼吸音对称稍粗，未及干湿罗音。开放外周静脉后予以50μg右美托咪定静脉滴注，利多卡因局麻下行右侧桡动脉穿刺置管并连续监测有创动脉压力。
由于患者高位截瘫，颈椎制动，头颈后仰受限，张口度1指，属于困难气道，且颈椎前路手术需进行经鼻插管，所以我们拟定在保留患者自主呼吸的情况下，行纤维支气管镜引导下经鼻插管。麻醉诱导前采用生理盐水稀释的麻黄碱溶液和利多卡因溶液浸湿医用纱条，处理患者鼻腔。
麻醉开始，静脉给予咪达唑仑1mg，丙泊酚100mg，瑞芬太尼0.1μg/kg/min静脉泵注，同时面罩去氮给氧，患者睫毛反射消失后，经右侧鼻腔轻柔插入充分润滑后的#7.0螺纹气管导管至咽后壁，将纤维支气管镜顺螺纹管送入，可视下经声门进入气管内，后将螺纹气管导管沿纤维支气管镜置入气管。本例纤维支气管镜引导过程较长，约3分钟左右，中途SpO2下跌至92%，故退出纤维支气管镜，螺纹气管导管连接呼吸机供氧，待SpO2升高至98%后再次尝试。插管成功后，固定于距鼻尖28cm处，听诊双肺呼吸音对称，连接麻醉机。插管成功的同时，静脉给予咪达唑仑1mg，舒芬太尼10μg，罗库溴铵50mg，并行机械通气。
手术历时4小时，术中给予乳酸林格液1500ml，琥珀酰明胶500ml，氯化钠溶液250ml，术中失血约200ml，尿量650ml。手术过程顺利，患者生命体征基本平稳，心率波动于98-105次/分，血压波动于100-110/50-60mmHg。
术毕，鉴于患者颈髓损伤，属于困难气道，为防止二次插管损伤，带管送往SICU。5天后顺利拔除气管导管。
思考题：1、颈椎损伤患者术前评估应注意什么？
2、颈椎损伤患者安全建立气道的方法？
3、颈椎损伤手术患者术中管理应注意那些方面？
4、术后拔除气管导管的时机选择，应考虑那些因素？
病例讨论
1、颈椎损伤患者术前评估应注意什么？（1）应了解患者创伤的严重程度，意识情况，是否存在其他脏器的合并伤，血流动力学是否稳定，是否存在呼吸受限。
（2）应明确颈椎骨折的部位，上位颈椎（寰枢枕复合体）还是下位颈椎（C3-C7），明确骨折类型，稳定性骨折还是不稳定性骨折；判断是否存在脊髓、延髓及神经系统损伤。
（3）应了解口腔颌面部的情况，包括患者的张口度，有无牙齿缺损，鼻腔是否存在骨折或损伤等。
2、颈椎损伤患者安全建立气道的方法？（1）纤维支气管镜引导下经鼻气管插管（过程如图2）在麻醉和手术过程中，避免加重脊髓损伤是麻醉医师的首要任务。插管前需要进行头部制动，颅骨固定牵引，以防颈椎再次移位引起损伤。由于患者不宜变动体位，张口度又很小，属于困难气道，保留自主呼吸的纤维支气管镜引导下经鼻气管插管为最安全的插管方式。作为一种安全有效的气道建立方式，这种方式具有准确、成功率高等特点，广泛应用于困难气道的处理，还可以预防插管过深及喉镜插管带来的齿、舌、喉等部位的损伤。同时纤维支气管镜引导下经鼻气管插管相较于喉镜直视下气管插管刺激小，解剖清楚，能充分暴露隆突，避免反复插管和误入食道或气管分支，对具有插管指征而神智清醒的患者也能顺利进行气管插管。
但纤维支气管镜插管不适用急症气道，且需要一定的熟练度。由于固有鼻腔粘膜较薄，内有丰富的血管吻合丛，损伤后易出血，因此需在经鼻插管前使用麻黄碱纱条收缩鼻腔血管，减少出血，同时插管操作一定要轻柔。此外，纤维支气管镜引导下经鼻气管插管时要注意对鼻腔的清洁，鼻腔为呼吸道的门户，其温度、湿度利于空气中的细菌通过呼吸进入和定植，经鼻插管时导管壁与鼻腔粘膜紧密摩擦易将鼻腔内的小量出血、分泌物及细菌带入气管内进入下呼吸道，可导致菌血症和肺部感染，增加鼻窦炎发生的机率。此外，经鼻导管相对细而长，不利于引流和吸痰，易导致痰栓堵塞，故经鼻气管插管者术后应注意加强气道湿化和积极吸痰等气道护理。图2：纤维支气管镜引导下经鼻气管插管过程
（2）经口气管插管对于鼻腔有损伤的或急诊呼吸困难的患者，可采用经口气管插管，经口插管时椎体会有4o-5o成角，对于这类患者多需采用颅骨牵引或手工中立位（MILI，Manual In Line Immobilization）固定头颈部保持尽量不后仰（如图3所示）。MILI固定采用头颈部手法轴线制动，患者仰卧，头取正中位置，由一名助手取下蹲位于患者头端与气管插管操作者之间，以双手按托患者双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动直至插管结束。该手法对避免气管插管操作时头颈部过伸或过屈，防止发生继发性颈椎损伤极其重要，但操作力度应适中，以免轴线牵引过度造成颈椎内脱位或半脱位。如果经口气管插管前已安放颈套，可于手法轴线制动后移去颈套前半部分，因颈套前部在气管插管时对稳定颈部无明显意义，且因阻碍患者张口会影响喉镜的置入。颈套后半部分仍需留在颈部，以便在环状软骨按压时预防颈部屈曲。
图3：颈椎损伤患者经口气管插管时采用手工中立位（MILI）固定头颈部
（3）建立气道时麻醉诱导药物的选择对于此类患者采用清醒气管插管时，患者常因疼痛、神志模糊、烦躁而不配合插管操作，还可能因患者躁动、对抗造成进一步颈椎损伤。因此推荐进行保留自主呼吸的深镇静插管，插管前镇静药选择小剂量的右美托咪定、咪达唑仑和丙泊酚复合使用，既起到镇静遗忘的作用，又可以保留自主呼吸，方便应对插管过程过长可引起的氧储备不足的状况。必要时泵注短效的瑞芬太尼以减少插管刺激引起的呛咳反应。术中常规使用地塞米松可以预防加重脊髓损害。对于脊髓损伤造成截瘫的患者，不推荐使用琥珀胆碱，可引起高血钾，甚至造成心脏停博，故此类患者应使用非去极化肌松药。
1、颈椎损伤手术患者术中管理应注意那些方面？（1）颈椎损伤合并高位截瘫的患者存在心血管代偿功能减弱的特点，加之饮食受限、脱水治疗等原因，血容量相对或绝对不足。此外约20%脊髓损伤的患者还易发生神经源性休克，特别是损伤到T4水平时，交感神经功能抑制，血管张力丧失，可出现心动过缓和低血压，因此麻醉诱导前需适当扩容并加强对循环的监测和处理。麻醉诱导及维持中注意药物对循环的影响，术中补液要适当，不可过量，限制糖份的输入，防止高血糖对神经的损害。（2）高位截瘫患者失去咳嗽排痰能力，常可因分泌物积聚造成呼吸道梗阻，故机械通气中应注意气道压的变化，尽早吸引气道分泌物。颈椎骨折如累及脊髓可影响膈神经（颈3-5），膈肌运动部分消失可导致肋间肌麻痹，出现延迟性呼吸困难，因此围术期保证呼吸道通畅和维持有效通气量尤为重要。
2、术后拔除气管导管的时机选择，应考虑那些因素？颈椎骨折患者术毕拔管时机的选择也很关键，对患者自主呼吸的频率、潮气量、肌力、吞咽及气道内吸痰时的咳嗽反射、吸空气时的氧饱和度和意识恢复等情况，都要有全面正确的评估。对于行颈椎前路手术的患者，由于术中需要将气管、食管拉向对侧，反复牵拉易引起气管粘膜水肿及喉头水肿，拔管后可能出现延时或迟发性呼吸困难，此时因椎间植骨颈部制动又会造成插管困难，严重者可危及生命。因此在术中应辅用地塞米松或延期拔管，待度过喉头水肿高峰期后再拔管以确保安全。拔管后也需常规吸氧，监测氧饱和度，以防缺氧。
参考文献：1、Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma . Anesthesiology, 2006,104 (6):1293-1318.
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4、程明华，郑淦基，庄少惠。颈椎创伤病人紧急气管插管方式探讨 .中国急救医学2002(10); 020: p594-595
5、寿红艳，黄志莲，陈碧红，苏尔瞻。纤维支气管镜辅助气管插管用于颈髓损伤病人的麻醉 . 温州医学院学报 2002(032);006: p385-386.
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保留自主呼吸的深镇静插管
应该把这个好好讲一下！
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