病例讨论丨冠脉搭桥术中鱼精蛋白致过敏性休克一例
以下文章来源于徐医附院麻醉科，作者徐医附院 赵冰雪病例回顾
一般情况：
患者，男，71岁，身高165cm，体重62kg，因“间断胸痛2月，加重5天” 入院
入院诊断为：急性冠脉综合征，高血压，2型糖尿病，心功能Ⅲ级；
既往有青霉素、链霉素过敏史，表现为皮疹、发热、呼吸困难。
术前检查：
实验室检查示：超敏肌钙蛋白T 40.6ng/L，葡萄糖化血红蛋白6.8%，余未见明显异常；
心脏超声示：二三尖瓣少量返流，室间隔基底段增厚；
心电图示：窦性心律，心室率73 次/分 ，ST段显著压低；
完善冠脉造影检查显示前降支（LAD）、右冠脉（RCA）、回旋支（LCX）狭窄80-95%；
拟在全身麻醉下行体外循环冠脉搭桥。
麻醉与手术入室后常规心电监护，HR 78次/分，BP140/70 mmHg，SpO2 97 %,开放左前臂静脉，右美托咪定1ug/Kg 10min内泵注，局麻超声引导下行左桡动脉穿刺置管；
麻醉诱导平稳，气管插管接呼吸机，维持PETCO2 35-45mmHg，超声引导下行右颈内静脉穿刺置管；
常规肝素化后行主动脉和上下腔静脉插管，建立CPB，体温降至33℃，阻断主动脉，主动脉根部灌注停跳液，心脏停跳；
手术过程顺利，术中共搭桥三根：LIMA-LAD,AOR-SVG-PDA,AOR-SVG-Dia,复温，开放主动脉后自动复跳，硝酸甘油、米力农静脉泵注，HR 88次/分，IBP115/66mmHg，静注鱼精蛋白中和肝素（1：1）；
缓慢推注完鱼精蛋白2min后患者IBP突然下降至52/34mmHg，考虑鱼精蛋白过敏反应；
立即静注去氧肾上腺素，血压回升不明显，静注0.1mg肾上腺素，再以0.1ug/(kg/min)持续泵注，0.5mg肾上腺素皮下注射，静注葡萄糖酸钙2g，调整内环境，补液并备好肝素准备再次转机，此时血压逐渐回升；
关胸完毕手术结束时HR80次/分，IBP 116/62mmHg，SPO2100%；
严重低血压时间为12min；
术后转入ICU，第2天转回普通病房，第10天出院。
鱼精蛋白毒性反应机制及处理
鱼精蛋白：
鱼精蛋白是从鱼类成熟精巢组织中提取的强碱性阳离子多肽，鱼精蛋白分子中有两个活性部位，一个可中和肝素，另一个则具有轻度的抗凝作用；
鱼精蛋白上的阳电荷基团能与强酸性的肝素阴电荷簇（聚戊糖序列）结合形成稳定的复合物，从抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）置换出肝素，使肝素失去抗凝活性；
成年人应用鱼精蛋白不良反应发生率为3.8％-6.0％，儿童约为2.9％，而严重毒性反应死亡率高达70.0%；
鱼精蛋白毒性反应分型及临床特点：
鱼精蛋白的毒性反应主要分3种类型：
I型：快速给药反应；Ⅱ型：过敏/类过敏反应；Ⅲ型：灾难性肺血管痉挛反应；
以收缩压下降程度划分：
轻度 收缩压下降 <30mmHg；中度 收缩压下降 30～50mmHg；重度 收缩压下降 >50mmHg；
I型：快速给药反应：
临床主要表现为轻中度血压降低，容易发生在鱼精蛋白快速输注时，周围血管舒张、外周阻力下降所致；
Ⅱ型：过敏/类过敏反应：
临床表现为皮肤粘膜潮红、皮疹、内脏水肿，支气管痉挛，外周血管阻力降低和血压下降；
Ⅲ型：灾难性肺血管痉挛反应：
以快速强烈的肺血管收缩为主要表现，常导致右心功能衰竭，临床较少见，多发生在肺血流动力学异常的患者，表现为即刻出现严重的右心室膨胀、心动过缓、肺动脉压增高、心输出量下降、血压下降、呼吸道阻力增加；
鱼精蛋白毒性反应的机制：
1. 对心脏毒性反应：鱼精蛋白可以直接抑制心肌纤维收缩力，降低心肌细胞对β肾上腺素能神经元的敏感性，还可削弱强心甙药物的正性肌力作用；
鱼精蛋白可以增加心肌细胞膜上钙内流，加重钙负荷，容易对缺血性的心肌细胞产生抑制作用；
鱼精蛋白还可以通过诱导心肌细胞释放TNF对心脏产生毒性作用，抑制心脏收缩；
2.对体循环毒性反应：鱼精蛋白可以激活e-NOS，产生大量的NO，作用于动脉内膜从而引起动脉血管舒张；
鱼精蛋白还可以通过激活磷脂酶C，增加Ca2+的释放，使血管内皮细胞中Ca2+浓度增高，提高e-NOS活性舒张体循环血管；
3.对肺循环毒性反应：鱼精蛋白进入肺循环后，可以刺激肥大细胞释放组胺等血管活性物质，使肺血管收缩产生肺动脉高压，右心室负荷加重；
鱼精蛋白可致补体激活，血小板活化，肺内聚集，释放溶酶体酶和氧自由基使细胞膜发生脂质过氧化，并激活花生四烯酸代谢，血浆血栓素A2大量生成，致肺血管及支气管发生强烈收缩；
4.过敏/类过敏反应：
[*]过敏反应：
[*]类过敏反应：
药理性组胺释放：鱼精蛋白直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺；旁路途径补体激活：血浆补体由旁路途径激活而释放过敏毒素,使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放活性物（组胺占优势）；聚集作用：不适当给药（速度过快或混合给药）使蛋白质与循环中某些免疫球蛋白（IgM或IgG）发生聚集，可发生胸腹及蔓延全身的荨麻疹,这种聚集物若进入肺内,可引起支气管痉挛或休克。
鱼精蛋白不良反应防治措施：
1.推注鱼精蛋白时应缓慢，推注时间应≥5min。
2.如患者有明确的鱼精蛋白过敏史，应避免再次冒险使用；可使用鱼精蛋白替代药物，或者不进行肝素拮抗；可考虑使用非肝素类药物(比伐卢定、阿加曲班)作为体外循环期间的抗凝药物，采用非体外循环冠状动脉旁路移植术；如果使用了肝素，可以使用非鱼精蛋白类药物如PF4或肝素降解酶来进行中和，或者直接等待肝素作用消退。
3.一般情况下，减缓推注速度或暂停推注，并通过静脉通道或主动脉插管进行容量输注就能缓解鱼精蛋白引起的低血压反应。必要时给予血管活性药物，如去氧肾上腺素或麻黄碱等，或加大心脏支持药物的用量。
4.对严重或顽固低血压，无论是否合并肺血管阻力升高、支气管痉挛或右心衰竭，都应该给予足够的重视和积极的干预，必要时可考虑重启体外循环。
临床处理步骤如下：
a.可以重新肝素化，以备必要时重启体外循环；如果血流动力学条件允许，可预先注射低剂量肝素70U/kg；如果确有必要再次行体外循环辅助，则补充全量肝素(300U/kg)；
b.静脉持续泵注或推注血管活性药物，可用肾上腺素及去甲肾上腺；如果患者的血流动力学稳定，也可以考虑米力农；
c.如果血流动力学条件允许，也可考虑使用雾化沙丁胺醇以缓解气道痉挛及气道高压；
部分图片来自网络
“编辑：申磊审核：孙乾伟
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静注鱼精前给点抗过敏的药
用微量泵泵入鱼精，速度匀速，先慢后快，
这样发生率就低多了 之前遇到过一例
遇到过一例，后面再也不手推了，直接微量泵走
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