患者安全 | 静脉导管位置隐蔽所致危险
The Hidden Danger of Unseen Intravenous Catheters编译自：MarissaVadi,MathewMalkin，AHRQ Patient Safety Network，WebM&M: Case Studies, October 27, 2021 图片来自网络
【案例】 一名6周大的婴儿通过开颅手术切除异常脑组织来治疗半侧巨脑畸形和癫痫。该婴儿没有其他先天性异常，术前按美国麻醉医师协会(ASA)身体状态分类评为III级，提示患儿因潜在的脑畸形而患有严重的全身性疾病。
采用卤代吸入性麻醉剂七氟醚诱导全身麻醉，然后对患者进行气管插管和机械通气。在右股置入中心静脉导管和动脉导管，另在颈外静脉置入一根22号导管。因为颈外静脉导管上放置了手术无菌巾，使得神经外科医生和麻醉医师难以监测颈外静脉导管置管部位。在手术过程中，神经外科医生调整患儿头部位置，导致颈外静脉导管移入皮下组织。由于导管被无菌巾遮挡，因此没有发现导管移位。
患儿在手术过程中出现严重出血，血流动力学不稳定。立即为患儿进行补液治疗，通过颈外静脉导管加压输入血液制品和液体。尽管进行了这些复苏措施，但患儿仍出现严重低血压，最终心跳停止。为了便于胸外按压，未移除手术无菌巾。此时，在颈外静脉导管置管处发现明显的皮下液体外渗。立即对患儿进行了紧急开胸手术，但患儿无法复苏，在手术室死亡。
【评论】
By Marissa G. Vadi, MD, MPH, and MathewR. Malkin, MD
背景
在外科病人麻醉期和围手术期，液体、药物和血液制品通常通过静脉导管途径输注。主要的外科手术，包括开颅手术，在需要快速输液和/或大量失血时补液需要大口径静脉通路。
在儿科人群中，特别是非常年幼的儿童，有时静脉导管的放置非常困难。复杂的手术通常需要至少两个大口径静脉导管通路，22号导管通常为婴儿提供合适的通路。导管直径和长度都会影响液体流速。较短的导管比较长的导管提供的血流阻力更小，因此在预期快速大容量输液时是首选。婴儿大口径导管置管常见部位包括大隐静脉和肘前静脉。
颈外静脉是外周静脉通路困难的儿童的一种替代的静脉置管部位，特别是在需要快速放置额外静脉导管的紧急情况下。颈外静脉往往在浅表处，通常无需成像技术就能看到。颈外静脉可容纳比其他周围静脉更大的静脉导管；然而，在儿科患者中，尤其是婴儿，该静脉仍然是一个很少选择的置管部位。在放置颈外静脉导管后，患者颈部的移动可能会导致导管移入皮下组织，如本案例所述。事实上，一些病例报告记录了婴儿导管移位的主要并发症，包括双侧胸腔积液和呼吸窘迫。在这种情况下，颅内手术中无菌巾的放置会影响麻醉医师评估导管移位或液体外渗以及任何由此产生的并发症。
一种提高患者安全的系统方法
这个案例说明不遵守患者安全实践，特别是关于静脉导管故障的检测，可能会导致悲剧性的结果。 在复杂的儿科手术过程中，为降低与静脉导管相关的术中风险，应考虑以下因素：
[*]麻醉医师的适当培训
获得研究生医学教育认证委员会认证的儿科麻醉学毕业生，需通过12个月培训，完成专门针对病情复杂的儿童、婴儿和新生儿围手术期和术中护理的课程。2017年，美国外科医师学会针对一级、二级和三级儿童外科中心启动了一项验证计划，该计划要求儿科麻醉医师对任何小于6个月的儿童或ASA分级为III级或更高级别的儿童进行护理或监督。儿科麻醉医师具有护理资格，例如案例中的婴儿，其年龄不到6 个月，ASA 分级为 III 级，病情复杂，需要接受复杂外科手术治疗。
[*]正确的静脉注射导管局部监测和外渗观察
液体外渗/或外渗被定义为“在输液过程中，液体从血管流出到周围组织中”，可能造成严重损伤。用于确认外周静脉导管在血管内位置的常用方法包括用注射器从导管中回抽血液、能够轻松注射少量生理盐水、注射少量液体后无渗出或血肿，以及在重力作用下能够正常进行静脉输液。不幸的是，这些方法在新生儿和婴儿小而脆弱的静脉中并不总是可靠的。彩色血流注射试验，使用超声检测注射生理盐水后近端静脉血流颜色的变化，可能有助于确定儿童患者的静脉导管是否在血管内。
在整个手术过程中，必须经常监测静脉导管局部位置情况，包括通过透明封闭敷料触诊和视诊检查。并发症的表现包括移位、发红、肿胀、外渗和硬结。
围手术期环境的独特特征可能导致外渗事件的频率和严重程度增加。在手术室，患者接受更多的液体治疗，其给药率更高；加压输液也可能增加液体外渗的风险。ASA麻醉质量研究所建议使用透明固定装置固定导管，将静脉导管放置在可观察区域，并在大量输液之前和期间进行频繁的静脉导管评估。本案例的这种情况下，静脉导管在进行加压输液给药，但被无菌巾遮挡无法进行评估。如果麻醉医师选择了一个便于术中观察的置管位置，那么液体外渗可能会被发现得更早，从而避免患者的不幸结局。
[*]静脉导管置管部位的选择
麻醉医师在选择静脉导管置管部位时必须考虑几个因素，包括所需导管大小、导管在拟置管部位的预期稳定性以及在术中置管位置能便于观察。外科手术的类型可能会改变安全静脉置管的选择。
在接受颅内手术的儿童中，应避免选择颈外或颈内静脉置管。因为在颈部静脉置管过程中，需要使用头朝下体位，这可能会导致颅内压升高。还可能有意外穿刺到颈动脉和血肿形成的风险，这可能会导致脑血流量减少和颅内静脉回流。如果放置颈内静脉导管，应持续检测静脉压力。
如果在儿科颅内手术开始前不能获得足够的外周静脉通路，则应考虑股静脉穿刺置管。在大多数神经外科手术中，股中心静脉导管对麻醉医师来说是容易观察的，不像颈部静脉导管，可能会被无菌巾所遮挡。
目前尚不清楚为什么本案例中，麻醉医师会选择将静脉导管放置在颈外静脉，而不是另一个大口径静脉，如大隐静脉或肘前的静脉。通常在其他静脉无法穿刺的情况下进行颈外静脉置管，但目前还不清楚是否在其他部位置管失败。麻醉医师优先使用颈外静脉导管给药的原因，可能是因为其长度比股中心静脉导管短。通过静脉导管的流量与导管长度成反比，因此短而大口径的外周静脉导管比长的中心静脉导管产生更高的流速。但在这种情况下，有通过颈外静脉导管能更快更大流量补液的潜在优势，其大于导管移位和无法监测导管位置的风险。
[*]团队沟通和通用外科手术的检查清单
清单能促进手术室团队成员之间清晰、又有尊重的沟通。2009年世界卫生组织 (WHO) 发布外科手术安全检查清单，其目标是通过促进团队合作、沟通和护理的一致性来减少围手术期并发症和死亡率。建议在三个阶段进行沟通核查：(1) 麻醉诱导前。(2) 皮肤切开前。(3) 患者离开手术室前。在第一个沟通阶段，团队成员会被问及是否存在成人失血量超过500 毫升的风险或儿童失血量超过 7 ml/kg的风险。如果是，清单检查表会提示进一步讨论所需的静脉通路，并建议使用两个外周静脉导管或中心静脉通路。在上述病例中，根据 WHO 手术安全清单检查表，本可以发现预期的高失血量，并引发麻醉医师和外科医生之间，关于患者安全护理所需的静脉通路类型和位置的讨论。在第二个沟通阶段，要求外科医生确认预期的失血量，并要求麻醉医师概述患者任何的特有问题。这将为外科医生和麻醉医师提供第二次机会来讨论预期的失血量和静脉导管的类型、稳定性以及位置。机构政策和程序应强制要求对所有外科手术使用手术安全检查清单。手术室团队成员应确保在进入患者护理的下一阶段之前，所有的检查清单关键点都已被彻底讨论，并解决相关问题。
【要点】
[*]儿科麻醉医师具有独特的资格，可以为病情复杂的儿童、婴儿和新生儿提供围手术期和术中护理。
[*]颈外静脉导管容易脱落到皮下组织中，从而产生潜在的严重后果。
[*]术中必须经常监测静脉导管，置管部位不得被手术无菌巾遮挡。
[*]在接受颅内手术的儿科患者中，中心静脉导管置管部位优先选择股静脉而不是颈内静脉。
[*]手术安全检查清单是改善手术室沟通和预防手术并发症的重要工具。
【作者】
Marissa G. Vadi, MD, MPH
Health Sciences Associate Clinical Professor
Department of Anesthesiology & Pain Medicine
UC Davis Health
mgvadi@ucdavis.edu
Mathew R. Malkin, MD
Health Sciences Associate Clinical Professor
Department of Anesthesiology & Pain Medicine
UC Davis Health
mrmalkin@ucdavis.edu
出处：患者安全
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