“醉”译献 | 甲亢患者围术期甲状腺危象的风险：系统评价
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-2-18 22:48 编辑嘉兴市第二医院麻醉科译审
甲亢是一种相对常见的疾病，估计患病率在1%至3%之间，其中大约25%至50%是亚临床状态。甲亢的一种罕见但令人担忧的并发症是甲状腺危象。在这种高代谢状态下，可能会发生心房颤动、充血性心力衰竭和肝功能衰竭，如果不及时治疗，报道的死亡率在8%至25%之间。
尽管甲状腺危象的确切病理生理机制尚未阐明，但外伤和手术等物理刺激的突然波动可引发甲状腺危象。麻醉学和大多数，但不是全部教科书，内科教科书和美国内分泌外科医师协会指南建议在术前对这些患者进行治疗以预防甲状腺危象。治疗选择是抗甲状腺药物（硫胺素）直至甲状腺功能正常状态，碘化物治疗减少甲状腺激素的产生和抑制激素分泌，β-受体阻滞剂的使用直至血流动力学稳定，或这些药物的组合。当然，凡事预则立，因此，推荐这些预防性治疗策略的方案在围术期广泛实践。然而，这些教科书都没有提到提供证据表面甲亢的术前治疗可降低甲状腺危象发生率的研究。
量化发生甲状腺危象的风险，无论是接受治疗的还是未接受治疗的甲亢患者，都可以证明在权衡甲状腺危象的风险与推迟手术以实现围术期甲状腺功能正常的潜在益处方面是有价值的。这引出了我们的主要研究问题：在接受或不接受上述术前抗甲状腺治疗方案之一的甲亢手术患者中，围术期甲状腺危象的风险是多少？为此，我们对文献进行了系统检索，包括调查在全身麻醉下接受手术的未经治疗和预先治疗的甲亢患者的所有研究，并报告了与甲状腺危象、甲状腺危象的发生或两者相关的围术期和术后并发症发生率。
方法
[*]本次评价纳入研究的标准
[*]研究类型
无论研究设计如何，所有研究在全身麻醉下甲亢患者术后发生甲状腺危象风险的原始研究报告都被考虑纳入。非系统评价、会议摘要和非英语和荷兰语的研究被排除在外。由于这一结果的罕见性，纳入了病例报告和病例系列报道。我们将病例系列报道定义为在数据收集点没有预先指定的研究问题的选定案例描述。
[*]目标人群
我们纳入了在全身麻醉下接受任何类型手术的成年患者的研究。在进一步的数据分析中排除了术前甲亢未通过实验室检查结果客观化而仅根据临床体征诊断的研究。为了获得尽可能同质的人群，仅纳入了报告原发性甲亢患者的研究，报告继发性和三发性甲亢以及甲状腺毒症的外源性病因（胺碘酮诱发的甲状腺毒症、葡萄胎、垂体瘤等）的研究被排除在外。这是因为葡萄胎和垂体瘤是非常罕见的原因，胺碘酮所致甲状腺毒症的术前治疗不同于原发性甲亢的术前治疗。此外，在这个特定患者群体中，很难区分与需要胺碘酮治疗的潜在心律失常相关的症状和可能因甲状腺危象而叠加的症状。
[*]目标干预措施和比较
由于甲亢患者术前预防性治疗方案多年来发生了变化，我们纳入了关于接受手术的甲亢患者的研究报告，无论是否使用抗甲状腺药物、β-受体阻滞剂、碘制剂、皮质类固醇或这些药物的组合进行预防性治疗。为了便于解释结果，我们将描述接受干预患者的研究分为四组（对照组为组1）：组1、术前未进行预防性治疗的甲亢患者；组2、甲亢患者在术前仅使用抗甲状腺药物进行预防性治疗；组3、甲亢患者在术前仅使用β-受体阻滞剂进行预防性治疗；组4、甲亢患者在术前使用药物组合进行预防性治疗；组5、比较不同预防性治疗策略的研究。
没有明确描述术前治疗方案的研究被排除在外。术前治疗＞24h被认为是患者相关预防或术前治疗。
[*]目标结局
我们纳入了所有报告甲状腺危象发生的研究和报告甲状腺危象详细相关症状的病例报告。如果未具体报告发生甲状腺危象，但包含在Burch-Wartofsky评分中的相关症状，则计算Burch-Wartofsky评分（表1）。Burch-Wartofsky评分＞45分被认为提示甲状腺危象。重要的是，并非所有包含的潜在研究都会报告Burch-Wartofsky评分，因此我们希望可以追溯到实施该评分之前的研究数据。当一项研究没有特别报告甲状腺危象或其预定义症状时，该研究被排除在进一步分析之外。随访时间确定为术后至少3天。作为次要结局，我们纳入了死亡率信息。
检索策略
我们根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行了系统检索。我们使用“甲亢”、“手术”或“麻醉”和“甲状腺危象”等关键词的不同组合系统的检索了PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆的所有相关文献。此外，Burch-Wartofsky评分中包含的所有甲状腺危象症状都被用作甲状腺危象的同义词以查找所有关于甲状腺危象情况的文献报道。检索使用时间过滤器更新。上次检索时间为2021年4月9日。
数据收集和分析
[*]研究选择
去除重复后，所有文章标题和摘要都经过了相关性验证。使用预先定义的纳入和排除标准对选定的文献进行了全文筛选。检查所有纳入研究的参考文献列表是否有额外出版物直至没有发现更多的出版物。
[*]纳入研究的偏倚风险评估
使用预先定义的标准评估所有纳入队列研究的方法学质量、相关性和有效性。ROBINS-I工具（非随机研究中干预措施的偏倚风险）用于非随机干预研究。Cochrane图书馆提供的RoB2.0（偏倚风险工具2.0）用于随机研究。方法学质量由NM评估并交由RVI交叉检查。任何分歧都通过讨论解决。
[*]发生率提取方法
在队列研究中，如果可能，从可用的原始数据计算绝对风险或相对风险。病例报告被合并至上述组中。在结果中，这些病例报告中包括的发生甲状腺危象的患者数量与该类别病例报告中描述的患者总数相关。
结果
一共检索到7691篇文章；去除重复后，有7009篇文章可供筛选。其中，175篇的标题/摘要符合我们的范围、决定因素和（可能的）结局。无法检索全文的基于标题的潜在相关文章（大多数情况下无法获得摘要）大多数在1995年之前发表。经过全文筛选，总共获得了25项符合我们纳入和排除标准的队列研究，并收集了29篇病例报告/系列报道，1项研究被排除，因为其是另一项纳入研究的初步报告。纳入研究的交叉参考文献检查产生了5篇潜在的额外相关文文献，其中4项未包括在当前检索中，因为其未在摘要中报告甲状腺危象或体征和症状。这些研究可以检索全文，其中1项被排除在外，因为没有关于甲状腺危象发生的报告，另外3项（一项队列研究，两项病例报道系列）被添加至搜索结果中，共产生26项队列研究和31项病例报告/系列报道。一项研究未包括在检索中，因为其在PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆无法获得。
[*]偏倚风险
在纳入的26项研究中，只有一项是具有高偏倚风险的前瞻性随机试验。其他25项研究是前瞻性或回顾性队列研究，其中一项是病例对照研究，将甲亢患者与对照组患者的样本进行比较。25项研究中有4项被评为具有中等偏倚风险，20项研究被评为具有严重偏倚风险，1项研究被评为具有极为严重的偏倚风险。偏倚主要是由混杂因素引起，因为缺乏随机化，并且所有研究中并未（或仅有限）考虑混杂因素。此外，干预状态的分类也存在问题，因为大多数研究都是描述性的，干预状态的分类可能受到结局风险（甲状腺危象）的影响。另一个重要问题是结局的定义：大多数研究没有定义甲状腺危象的发生，并且不清楚如何测量或排除这种结局。此外，尽管未纳入偏倚风险评估工具，但样本量通常不是基于甲状腺危象作为主要结局来计算的。最后，缺失数据的报告和适用的解释不充分。
[*]纳入研究的描述
除一项研究外的所有患者均接受甲状腺切除术。在此项研究中，84例患者中有两例分别接受了择期乳房活检和急诊胆囊切除术，其余患者接受了甲状腺切除术。无法检索到关于普通外科手术后甲状腺危象结局的研究。报告了0%到14%的甲状腺危象发生率。
[*]组1：甲亢患者未进行术前准备
纳入的队列研究均未描述术前未进行预防性治疗的实验室确诊的甲亢患者中甲状腺危象的发生率。检索到8篇病例报告，其中描述了8例甲亢患者在没有术前预防性治疗的情况下在全身麻醉下接受手术。其中5例患者出现了甲状腺危象。
[*]组2：仅用抗甲状腺药物准备的患者
一项研究报告了仅使用抗甲状腺药物进行手术的患者。在纳入的272例患者中，共有17例患者因抗甲状腺药物的副作用而改用碘剂。这17例患者中有1例出现了甲状腺危象。未描述该患者在术中的确切状态（甲状腺功能正常或甲亢）。我们检索了6例病例报告，描述了6例在术前仅使用硫代酰胺类药物进行预防性治疗的患者，其中5例在围术期发生（完全或即将发生）甲状腺危象。
[*]组3：仅用β-受体阻滞剂预防性治疗的患者
在3项研究中，两项包括30例和100例患者的回顾性队列和一项包括160例患者的前瞻性队列，甲亢患者在术前准备单独使用β-受体阻滞剂。这些患者在手术时为生化检查确诊甲亢。在这些研究中都没有发生甲状腺危象。我们检索了5项病例报告/系列报道，其中总共23例仅接受β-受体阻滞剂作为预防性治疗的患者，其中1例发生了甲状腺危象。
[*]组4：使用药物组合预防性治疗的患者
在10项研究中，患者接受了不同的药物组合。样本量从10例到594例不等。在这些研究中只有一项（n=22）发生了甲状腺危象，发生在接受普萘洛尔、丙硫氧嘧啶和Lugol碘联合治疗的两名患者（14%）的术后即刻。基线特征和潜在的甲状腺疾病或甲亢严重程度没有描述。在其他研究中，没有发生甲状腺危象。在一项研究中，比较术前不同甲状腺控制水平之间的生命体征，分为较好（FT3≤6.0pg/ml，n=126），一般（6.0＜FT3≤10.0pg/ml，n=35）或较差（FT3＞10.0pg/ml，n=25）。在全身麻醉后的1h心率比较，控制较差组高于控制较好组（P＜0.05），术中给予β-受体阻滞剂的患者比例控制较差组显著高于其他组（P＜0.01）。12篇病例报告包括23例接受药物组合作为预防性治疗策略的患者，报告共有3例患者发生甲状腺危象，每位患者均接受不同的治疗方案。
[*]组5：比较不同治疗策略的研究
共有12项研究比较了术前不同的治疗策略。一项研究比较了受控制Graves病的患者（n=12）与未受控制的患者Graves病的患者（n=17），其中未受控制的Graves病定义为持续性甲亢，FT4＞1.7ng/dl和TSH＜0.3μIU/ml。在两组中，大多数患者接受抗甲状腺药物治疗，部分患者接受碘治疗（Lugol）。在未受控制的Graves病患者组中，一些患者还接受了β-受体阻滞剂。两组均为发生甲状腺危象，围术期生命体征也无显著差异。另一项研究比较了168例接受硫代酰胺类药物，联合或未联合β-受体阻滞剂的甲亢患者（n=71）与接受联合碳酸锂、普萘洛尔和地塞米松联合治疗的小样本量甲状腺功能正常的患者（n=6）。两组均未发生甲状腺危象。在最近的一项回顾性研究中纳入了248例接受抗甲状腺药物（硫代酰胺类药物）治疗并接受甲状腺切除术的甲亢患者，其中17例因副作用而停止试验抗甲状腺药物，仅接受β-受体阻滞剂、Lugol碘、类固醇和消胆胺的不同组织。患者特征（年龄、性别、合并症、甲亢病因）之间没有显著差异。组间唯一显著差异是非抗甲状腺药物组中β-受体阻滞剂的使用率更高。两组患者均未发生甲状腺危象。
[*]治疗策略与碘剂单用的比较
1988年和1984年的两项回顾性研究报告了单独使用碘剂与其他治疗策略的比较。其中一项描述了500例患者使用不同药物组合成功使甲状腺功能正常的手术结局。一组使用碘剂和未进一步描述的“镇静药物”（组1），一组使用卡比马唑和未进一步描述的“镇静药物”（组2），其中一些患者还接受了普萘洛尔，最后一组接受了卡比马唑和普萘洛尔（组3）。除第1组16例患者手术时仍为甲亢状态外，其余患者甲状腺功能均正常。在这些研究中，组1和组2中有9例患者出现甲状腺危象（每组的患者人数未说明）。另一项研究比较了甲硫咪唑（组3，n=295）与几种形式的碘化物治疗，即Plummer法联合皮质类固醇治疗肾上腺功能不全的患者（组2，n=872）。术前仅检测了25例患者的甲状腺功能，其中22例患者在接受抗甲状腺药物治疗后功能正常。共有四例患者，组1中两例和组2中两例（均为碘治疗组）发生甲状腺危象并死亡，表明使用Plummer法发生甲状腺危象的绝对风险为0.23%，根据Bay法使用更高剂量的碘剂的调整后绝对风险为2.1%。
[*]比较β-受体阻滞剂与抗甲状腺药物或两者组合
三项研究的样本量为30-64例患者，将β-受体阻滞剂与抗甲状腺药物进行了比较，也比较了甲亢和甲状腺功能正常状态的术前生化检查。这三项研究均为报告甲状腺危象的发生。两项研究比较了单独使用β-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂和抗甲状腺药物的联合使用。其中一项研究中，22例患者接受单独β-受体阻滞剂，86例患者接受了普萘洛尔和丙硫氧嘧啶的组合。没有描述患者手术时的甲状腺功正常或甲亢。普萘洛尔组1例患者术后出现高热（具体体温不详）、心动过速＜110次/分、出汗、昏迷状态。作者没有计算BurcheWartofsky评分，但根据临床症状，评分为60-75，具体取决于患者的确切体温。这高度提示甲状腺危象。在另一项研究中，72例患者接受单独普萘洛尔治疗，12例患者接受硫胺素和普萘洛尔联合治疗（术前未达甲状腺功能正常状态）。两组均未发生甲状腺危象。
[*]不同指南的比较
一项研究报告了288例接受甲状腺切除术的患者，包括接受甲硫咪唑联合β-受体阻滞剂（50%的患者）、仅甲硫咪唑（34%的患者）、仅β-受体阻滞剂（5%的患者）以及未治疗。在这些患者中，72%的患者在手术时甲状腺功能正常，而28%的患者甲亢。该研究中没有患者发生甲状腺危象。此项研究还对197例患者进行了亚组分析，根据术前准备分为符合美国甲状腺协会指南（ATA，52%的患者）或非ATA准备。除了术中心动过速发生较少（0.3 vs 4.5，P=0.04）外，在峰值收缩压、收缩压＞180mmHg发生次数、平均手术时间、住院时间和总体并发症发生率方面没有差异。
另一项研究比较了266例接受抗甲状腺药物、甲状腺素和Lugol碘术前治疗患者的结局，以及使用快速准备方案进行术前准备的患者（n=19）。没有患者发生甲状腺危象。
结论
我们的目的是量化接受手术的甲亢患者发生甲状腺危象的风险，并比较不同治疗策略之间的风险。虽然没有发现包含足够受试者的研究来可靠的估计甲状腺危象的风险，但我们发现研究报告的范围为0%-14%。没有研究将未经准备的甲亢患者与术前使用硫胺素、碘剂、β-受体阻滞剂和/或皮质类固醇治疗后处于（临床）正常甲状腺功能的患者进行比较。因此，考虑到并发症的严重性，对接受择期手术的患者仍需进行术前治疗。
我们发现一项研究报告了在一组老年骨科患者中，各种术后并发症（例如心血管事件、心力衰竭、感染、卒中和神经系统并发症）与术前甲状腺状态（甲状腺功能正常或甲亢）的关联。这种并发症的发生率在甲亢患者中的发生率更高，但这些并发症的分布在甲状腺功能正常患者和甲亢患者之间没有显著差异。此研究未描述甲状腺危象。
目前的麻醉学、内科和外科教材所建议的是使用多种药物对所有甲亢患者进行预防性治疗，最好是组合策略：通过硫胺类药物、碘剂或两者同时减少甲状腺激素的合成和分泌，并通使用β-受体阻滞剂保证心血管系统的稳定性，降低循环游离T3水平并用皮质类固醇替代肾上腺功能不全患者的皮质醇。我们的目的是比较不同术前治疗策略之间发生甲状腺危象的风险。在本篇综述所纳入的研究中，无论术前接受了何种治疗，均会发生甲状腺危象，更有趣的是，甲状腺功能不全和甲亢的患者都会发生甲状腺危象。
这是第一篇概述了目前有关甲亢患者围术期甲状腺危象风险现有证据的文献综述。虽然我们确信这篇综述涵盖了所有相关文献，但必须承认研究设计和纳入研究的一些局限性。
在描述接受手术的甲亢患者发生甲状腺危象的风险时，我们没有对检索施加时间限制。结果是我们无法检索到某些久远文献的全文。
其次，我们只纳入了使用英语和荷兰语撰写的研究，这可能会导致语言偏倚。然而，因为我们正在寻找支持我们国际指南的证据，因此我们希望这些证据使用英语撰写。
最后，甲状腺危象风险的制定以及未治疗患者和预防性治疗患者的风险比较是基于大量研究，这些研究显示出明显的异质性和方法学缺陷。所有研究都有中度至重度的偏倚风险。甲状腺危象不是所有研究中的主要结局，但其中一项研究是主要结局，因此没有使用甲状腺危象的标准诊断。而且由于甲状腺危象的发生率可能非常低，所有研究可能都缺乏统计能力来提供甲状腺危象发生率的可靠估计，更不用说治疗策略之间发生率的差异了。因此，应谨慎对待基于纳入研究的本综述中提供的发生率。甲亢的定义因研究而异，大多数早期研究使用的甲亢或甲状腺功能正常的诊断是不够的。当时尚无测定TSH的灵敏方法，甲亢的诊断主要依据临床体征和总T3、T4或两者的浓度。此外，游离T3/T4（fT3/fT4）相较于总T3/T4（TT3/TT4），半衰期要长的多。因此，具有TT3/TT4正常值的患者仍可能具有升高的fT3/fT4浓度，并可能存在潜在更高的甲状腺危象的风险。此外，由于大多数研究不是随机化的，因此可能会出现选择偏倚，因为抗药性更强的个体可能被置于更为积极的治疗组中。因此，这些治疗组中的甲状腺危象的发生也可能与患者潜在特征相关，这些特征在纳入的研究中很少被考虑。此外，不同研究之间的患者和医院一般特征存在差异，例如年龄、种族和治疗环境。基于这些论点，并且缺乏对照研究，不可能对此主题进行荟萃分析。此外，尽管在所有患者组中都描述了甲状腺危象，但不能排除病例报告的发表偏倚。由于缺少分母，病例报告数据未用于估计甲状腺危象发生率。从这些病例报告中我们可以得出的是，尽管对患者进行了预处理，但甲状腺危象是每个患者组都可能发生的严重并发症。
总而言之，本综述表明，缺乏未经术前治疗和经术前治疗的甲亢患者围术期甲状腺危象风险的证据。没有研究比较未经治疗的甲亢患者与预防性治疗以实现（临床）甲状腺功能正常患者之间发生率甲状腺危象的风险。尽管选择了术前治疗策略，甲状腺危象仍有可能出现。因此，术前治疗并不能保护甲状腺功能正常或甲亢患者免受甲状腺危象的影响。由于甲状腺危象的罕见性，几乎不可能进行充分把握度的随机研究比较治疗策略。可靠的病例对照研究也无法实现，因为甲状腺危象并未常规登记在医院记录中。
尽管本综述强调缺乏关于甲状腺危象风险的绝对证据，但考虑到此种并发症的严重性和无法识别风险增加的患者，应遵循目前关于择期手术患者术前治疗的指南。
（de Mul N, Damstra J, Nieveen van Dijkum EJM, Fischli S, Kalkman CJ, Schellekens WM, Immink RV. The risk of perioperative thyroid storm in hyperthyroid patients: a systematic review. Br J Anaesth. 2021 Aug 10:S0007-0912(21)00437-2. doi: 10.1016/j.bja.2021.06.043. ）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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