专题 | 困难气道患者的肺隔离（上海胸科医院麻醉科）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-2-18 23:10 编辑以下文章来源于胸科麻谭，作者陈旭
困难气道患者的肺隔离
汇报时间：2022年2月
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【概要】
01困难气道与肺隔离技术简要回顾
02困难气道患者肺隔离技术的术前评估
03不同肺隔离技术在困难气道患者中的应用
04术后拔管及交换导管应用注意事项
01困难气道与肺隔离技术简要回顾
困难气道定义一名受过良好训练的麻醉医生，在管理气道时仍面临面罩通气、插管困难、以及安置喉罩困难的临床状况，则可称为困难气道。
困难气道的评估
病史
[*]既往困难气道
[*]OSAS
[*]颈部疾病：颈椎病、颈部手术史、放疗史等
体格检查
[*]一看（M氏评分，牙列）
[*]二张（开口度大于3指）
[*]三测量（甲颏距离<6.5cm)
[*]四伸（咬唇试验）
[*]五动（颈部活动度）
[*]六再量（颈围>41cm）
其他检查
[*]影像学检查
[*]气管镜检查
[*]超声等
肺隔离的指征
改善手术视野的暴露 肺、食管、纵隔、心脏、大血管和矫形外科（胸段 脊柱）手术
预防通气侧肺被污染 感染（肺脓疡等），出血（支扩大咯血等）双侧肺灌洗肺泡蛋白沉积症等
分侧肺通气
肺大泡、支气管胸膜瘘、肺移植和单侧肺创伤等
常用的肺隔离装置
1.双腔支气管导管
2.支气管封堵器
在成人中，支气管内达到完全密封所需的空气量根据所用封堵器的类型以及支气管的大小而差异显著。支气管封堵器的最佳位置是在阻塞支气管内气管隆突下方至少10 mm处看到封堵器套囊的外表面，并达到适当的密封。为了确定支气管的密封适当，气囊应在支气管镜的引导下膨胀。此图显示了单腔气管导管中独立支气管封堵器的最佳位置。
2.1 使用支气管封堵器可能会出现的术中问题
①支气管封堵器可能错位或移位。②支气管封堵器的气囊可能会阻塞气管，阻碍通气。③支气管封堵器对于存在气管性支气管的患者，可能存在右上叶封堵困难。
3.支气管导管
支气管导管在单腔气管导管设计的基础上进行了延长（36cm），头端套囊更短，且无Murphy孔，增加了单肺通气时的安全性。当需要肺隔离时，根据术中需要经纤支镜置入目标主支气管行单肺通气，亦可将套囊充气后作为气管导管使用。
02困难气道患者肺隔离技术的术前评估
胸外科手术患者的单肺通气(one-lung ventilation,OLV)可以通过使用双腔气管导管(double-lumen endotracheal tube,DLT)或独立的支气管封堵器来实现。在患者需要实施OLV时，困难气道需要更全面的定义。不仅包括上气道相关问题，还包括下气道问题。为了使这些患者的麻醉管理最优化，除了了解气管及支气管的正常解剖，更需要对患者存在的气道异常情况做充分的评估。
OLV期间困难气道风险
下气道异常病例——支气管受压
左：气道未受压患者的CT.
右：隆突分叉处正下方的CT扫描图。患者左侧肺肿瘤和积液，压迫左主支气管。这个病人可能很难放置左侧DLT。在纤维支气管镜检查指引下，右侧DLT或支气管封堵器将是患者首选的肺隔离方法。
2例巨大纵膈肿瘤（支气管受压与扭曲）
气管肿瘤
03不同肺隔离技术在困难气道患者中的应用
上气道异常与肺隔离
1.困难气道和肺隔离:首先确保气道原则：先建立安全气道后再考虑实施肺隔离技术。
4种途径：①传统清醒表面麻醉下纤维支气管镜引导双腔支气管导管或单腔气管导管置入；②应用各种困难气道处理工具如视频喉镜置入双腔支气管导管或单腔气管导管；③可视喉罩下置入支气管封堵器；④经插管型喉罩置入单腔气管导管；2.纤维支气管镜在清醒插管时的应用
困难气道，安全是第一位的预期困难气道的清醒插管准备
（1）经口纤支镜引导下清醒置入DLT
DLT插管因其导管尺寸较大、刚性及形状等因素，相比单腔气管导管插管更加困难。DLT顶端没有单腔气管导管那样的斜面，因此在插管时会影响声门的暴露。通过使用气道表面麻醉和清醒支气管镜检查，将纤维支气管镜置于DLT支气管腔内作为引导，患者自主呼吸时，在支气管镜引导下推进导管。需注意，DLT在远端支气管口之外的实际工作长度仅约为20-25cm。
（2）经鼻纤支镜引导下置入SLT及BB
ID8.0mmSLT及BB行肺隔离
3.可视化技术在上气道异常肺隔离中的应用
可视喉镜下气管插管
光棒引导气管插管
借助视频喉镜使用交换导管实施气管导管更换
可视化DLT
可视双腔管屏幕实时监测导管位置
支气管吻合连续可视化监测
气管内肿瘤术中连续可视化监测
可视化支气管封堵器
可视封堵器置入
4.可视喉罩和支气管封堵器
应用可视喉罩及支气管封堵器实现肺隔离
下气道异常与肺隔离
1.气管造口与肺隔离
在通过气管造口放置任何肺隔离装置之前，需要考虑其是否是新鲜造口，因为与长时间的造口相比，几天内造口的患者，极易失去对气道的控制权也易于发生套管脱落。通过气管造口放置标准的DLT容易出现位置不正，因为上呼吸道已经缩短，而传统的DLT则相对过长。
当DLT作为气管切开插管的选择时，可使用专门为此设计的短型DLT，例如Naruke DLT。
在气管切开患者中实施肺隔离的另一种方法是，通过气管造口放置单腔气管导管，然后插入支气管封堵器实现肺隔离。如果可能的话，可以在经造瘘口置入标准的单腔气管导管后，使用支气管封堵器。另外，还可以使用一次性带冲气囊的气管造口套管，同轴插入独立的支气管封堵器。在此情况下，建议使用外径为3.5mm的小型纤维支气管镜。
如图所示，左侧对1例气管造口较小的患者实施肺隔离。该例患者气管造口套管已拔除，采用较小的#3喉罩经气管造口完成通气。右侧另1例气管造口术后患者，采用内径7.0mm的单腔气管导管通过造口插入气道，然后再使用Arndt®支气管封堵器行肺隔离。
气管切开患者的肺隔离技术路径:
2.气管或支气管存在病变者
左主支气管管腔狭窄或受压左主支气管既往手术史涉及左主支气管的外科重建手术等
推荐右侧 DLT
3.气管食管瘘患者的肺隔离技术另一个需要考虑的下气道异常是食管瘘(TEF)。TEF患者气管导管放置不当可能导致严重并发症。瘘管的位置和大小以及手术入路，将决定最终的气道管理方案，以便于肺隔离和外科医生行修复术时的手术野暴露。
通常情况下，为了便于气管高位的TEF修复，一旦采用单腔气管导管插管，则应将其尖端固定在隆突之上，使其套囊在瘘口下方，在提供足够通气的同时，亦可避免因正压通气经瘘口致胃部积气而出现的反流误吸。纤维支气管镜是修复前评估TEF必不可少的工具，也是快速确认气管导管移位和位置错误的必备工具，尤其是在瘘管较大且位于隆突附近的情况下(“大而低”的瘘口)。对于经右胸切口的TEF修补术，当瘘管可位于气管套囊上方时，左支DLT可有效实现肺隔离。或者，直接将单腔气管导管插入左主支气管，可以同时实现右肺和瘘管的隔离。下图（大而低的瘘口）：
4.气管性支气管与肺隔离
气管性支气管患者在接受肺隔离管理时，将会面临诸多挑战。
无论是使用SLT还是DLT，都必须确定气管导管在气管性支气管开口以上的正确位置，以确保异常支气管的充分通气。此外，应注意避免将气管导管插入气管性支气管，以免因过度通气而导致肺损伤。
气管性支气管存在时，右侧肺手术期间，既可以采用单腔气管导管，也可以通过DLT来实现肺隔离，而在某些情况下则需要使用支气管封堵器。左侧DLT是开口于隆突的气管性支气管实施肺隔离的最佳选择。但是，如果右上叶支气管开口起源于隆突上，我们可以使用单腔气管导管插入左主支气管，亦或两个支气管封堵器分别隔离右侧正常支气管和异常开口的支气管。
在为此类先天性解剖变异的患者制定完整的麻醉计划之前，建议与手术团队密切沟通，并对气道进行彻底的支气管镜检查。
开口于隆突水平：推荐左侧 DLT
起源于隆突上：使用单腔气管导管插入左主支气管，亦或两个支气管封堵器分别隔离右侧正常支气管和异常开口的支气管
特殊患者的肺隔离
1.对高吸入风险患者肺隔离
由于需要快速和安全地保护气道，有困难气道和高吸入风险的患者在胸部手术中通常需要额外的关注。对于该类患者来说，确保气道最安全的方法是在适当的气道局部处理后，用SLT进行清醒的口腔或鼻腔纤支镜引导下气管插管。如果需要肺隔离，则在气道安全固定后放置独立的支气管封堵器。或者，清醒的DLT插管可以用纤维支气管镜插入DLT的支气管套管一端，然后在引导下直视进入正确的主支气管。清醒DLT的放置更具挑战性，因为导管的尺寸较大，可能不容易通过声门。术中，在苏醒和拔管前定期抽吸口咽部及胃管，对于防止内容物从食道反流也是很重要的。在手术结束时，病人应该在抬起床头并完全清醒的情况下拔管。
2.颈椎异常患者
2%-3%的钝性创伤患者发生颈椎损伤，但由于其相关的死亡率和发病率很高，所以这种损伤是非常严重的。
这些患者中有部分曾有胸部外伤史，并伴有降主动脉损伤。在这些创伤患者中，寰枢椎是最常见的损伤部位，超过三分之一的损伤涉及第六和第七椎体。对这些患者，必须尽可能地采取预防措施来应对可能的颈椎损伤。
在处理急性胸外伤患者时，与外科团队的密切沟通是至关重要的，因为这些患者可能存在胸腔内的多发伤。对于情况稳定和配合的患者，保留自主通气下清醒纤支镜引导插管是比较理想的选择。然而，在大多数情况下，即刻安全地建立气道至关重要，以便于创伤的外科治疗以及防止血液和胃内容物的误吸发生。胸部创伤后，对于完整性有损伤的气道，建议采用单腔气管导管快速插管建立气道。可视喉镜和纤支镜检查可能会由于气道内存在出血而面临挑战。插管后应立即进行支气管镜检查，以评估气道损伤的程度。在确认下气道的完整性后，可以使用支气管封堵器实现肺隔离。
04术后拔管及交换导管应用注意事项
对于困难气道患者，在术后拔管是一个挑战。拔管前要考虑的因素包括插管期间是否有粘膜水肿、插管期间的气道出血或气道撕裂、手术时间长短以及术中输液量。可以通过在拔除单腔气管导管或DLT后留置气管交换导管，实现拔管后持续控制气道，以便于再插管的需要。
在某些情况下，使用DLT的困难气道患者可能需要在术后继续行机械通气。一种方法是将两个套囊放气，回退支气管腔于突隆上方，然后重新充气主气管套囊，以有效地将DLT转换为“单”腔气管导管，特别是对于那些实施DLT换单腔气管导管风险太大的患者。另一种技术是在喉镜或视频喉镜的直视下使用气道交换导管将DLT换成单腔气管导管。
Cook交换导管及不同制造商设计的DLT
(a) Cook导管的远端（右侧紫色）柔软(b) 不同制造商设计的DLT支气管腔远端(c) 借助Cook导管替换Rusch双腔管(d) 借助Cook导管替换Fuji双腔管
05【总结】
[*]在使用肺隔离装置之前，困难气道的识别是至关重要的；
[*]对于需要肺隔离的困难气道患者，首要任务确保气道安全，首选SLT+BB；
[*]肺隔离时的困难气道需要更全面的定义，不仅要考虑上气道，还要考虑下气道相关问题；
[*]困难气道患者，在SLT替换为DLT时，建议使用交换导管，反之亦然；
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