成年人常规全麻插管，气管导管选大一号还是小一号的好？
以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组作者：周楠楠|审核：刘天雨|编辑：果芊
一日晚班，接上级通知，要我新开一台手术。患者为15岁女性，既往体健，行右侧颈部皮下肿块切除。刚好对面手术间的小伙伴已经替我准备好了一套药，还赠送一个ID 6.0的插管包，我想了一下，觉得可以用。
上级医生常规诱导，准备插管时发现导管比平时明显小（本院习惯，成年男性7.5，成年女性7.0），于是惊讶地问：拿错了？ 可能由于包已经拆开了就决定继续用，最终顺利插管，呼吸参数正常，便没再说什么。
我心里一直在想，怎么才能让上级知道我既不是粗心拿错了包，也不是凭空想象随便尝试，而是觉得小号更合适呢？赶快查阅些文献和资料说服她！
在临床上，为成年人选择气管导管时，不像小儿和胸科手术患者那样有明确的指导。小儿气管插管有公式指导，胸科手术前会通过影像学检查测量气管局部的直径以及粗略的计算公式，以便选择合适尺寸的导管，但是那些手术群体最大的普通成年患者呢？
相信大多数麻醉医生跟我们医院一样，做出了同样的习惯性选择。难道男性用7.0，女性用6.5，年龄较大的孩子用个6.0的，就不可以吗？不是有研究表明导管越粗越容易造成术后咽喉不适以及气道损伤吗？
发表在Anesthesia 上的一个RCT显示，在腹腔镜手术中，男性和女性都使用比平时小一号的气管导管，一样可以完成手术，并且术后咽喉痛的发生率和严重程度都降低了，也没有发生二氧化碳的潴留。
看起来似乎更小的导管也木得问题呀，然而实际上的优劣却不尽如此，接着往下看。
首先，“标准型号”的导管用得好好地，为什么会有人想到用更小一号的管子呢？
其实主要是因为会发生围术期的咽喉不适（如术后喉咙痛、声音嘶哑等）以及气道损伤（黏膜压迫缺血坏死，肉芽组织或溃疡形成，杓状软骨脱位等），这些并发症除了与麻醉医生的经验及操作熟练程度和轻柔度有关，很大一部分原因也会归到导管型号过大。
尽管大多数情况下这些不良反应都是暂时的，但不可否认，这些事件是患者对麻醉不满意的原因之一，而且发生率较高。
导管大为什么会引起气道的损伤呢？我们知道，气管导管有内径（ID）和外径（OD），因为导管壁有一定的厚度（加强管的厚度更大），内径是真正决定通气效果的，而外径则决定气道能否容纳下这根导管，外径与气管匹配才能插管顺利。
具体到个人，就是气管的内径（准确地说是声门下的短径）与导管的外径是否匹配。如果导管是偏大的，那么在插入和留置的过程中，势必会通过摩擦、压迫（导管壁和套囊）造成气道损伤，同时气道内操作、患者体位变动或呛咳等活动也可以导致发生损伤。
成年人气管的尺寸差异非常大，同时还受性别（男大女小）、身高（与气管大小呈正相关）、种族（一般欧美人体形更庞大一些）等的影响，体重和BMI与气管尺寸之间的关系尚不清楚。
成年人气道最狭窄的部位在声门下方，常规的喉镜检查只能看到声门，无法对声门下进行测量，超声和CT可以提供一些信息。但从实际的角度来讲，不可能对每个病人都进行气道测量的检查，会造成医疗资源浪费，所以在统一的标准下（如男性7.5，女性7.0），一定会存在部分病人使用的导管偏大的情况，气道损伤就不可避免地发生了。
以临床上常见的Shiley导管为例，如图显示了ID为8.0mm和6.0mm的Shiley导管套囊之间的差异。（a）导管长度；（b）充气至套囊压为25cm H2O时套囊直径；（c）充入10mL空气时的套囊体积；（d）套囊长度。
可以明显地看出来，大号导管的管身更长、套囊的体积更大，相对不易完全展开、套囊的长度也更大。
由于对气管内壁施压的部分就是套囊，因此大号导管的套囊就对气管有着更大面积、更长节段的压迫，套囊的上端更靠近声门下（这个最狭窄最易受伤的地方）。
当使用加强管、联合管、以及套囊上方带有吸引管的这些更粗的导管时，就更不必说了（关于加强管外径实际偏粗这个事实在儿科插管时体现得非常明显：按公式算出来的管子往往要减去1号才插得进去）。 还有一个不可忽视的问题：如果气管偏小，套囊容积相对较大，会导致充气不均，当套囊还没有完全充气展开时，已充的体积就已经塞满气管，套囊就会形成褶皱，使得气道实际上没有被完全封闭，这就埋下了漏气的隐患，也可能使得套囊上方分泌物等物质顺着褶皱下流导致误吸。
前者只是影响正压通气，而后者的误吸一旦发生，后果比单纯的气道损伤要严重。
如此说来，如果我们在麻醉中选择比平时小一号或半号的导管，只要能顺利插管并正常通气，是否就万事大吉了呢? 非也：选择小号导管也会带来一些不良影响。
我们可以先回忆一下为什么要进行气管插管的操作，也就是插管干嘛用？下表列举了部分比较重要的插管目的，以及导管型号过小对插管功能的影响。
首先，插管是为了获得一个通畅稳定的气道，这是保证患者生命安全最基本的要求。
但是小号导管的顺应性太好了，容易产生形变扭曲，本来就细的管子，可能稍微一扭曲，可通气的截面积更小了，尤其是气道内温度偏高后管道会变软，稍微有些外力作用甚至会直接压闭。
曾经亲眼看到一根普通管在变暖以后被头端区区几片被覆的无菌布巾完全压折的情景（当然，这种情况由于加强钢丝管的出现已经好多了，但是在用普通管时仍会发生）。
管道扭曲如果发生口腔外，麻醉医生还比较容易发现和纠正，但一些情况下导管的扭曲、打折发生在气管内，肉眼看不到，只能考虑更换导管。
另一方面，气管导管内难免会形成一些生物假膜和分泌物，这不是只发生在ICU内长期机械通气的病人中，普通插管后几个小时内就可以出现。
如果导管选细了，再加上里面形成的物质阻塞，通气阻力势必增大。如果手术时间长、或者病人本身抽烟史、合并COPD或支气管扩张，气道分泌物就多，小号导管的局限性就凸显出来了，甚至想进一根吸痰管吸痰都有点不方便。 吸痰管一进入较细的气管导管，可能已经占据了一半的横截面积，所以，小号导管并不适合可能需要定期使用粗吸痰管的患者。
其次，小号导管的通气阻力大，吸气压高，如果是自主呼吸，病人会很费力，（有ICU病人的数据证实，使用小号导管与拔管后使用自然气道相比，会增加患者呼吸功）；当机控呼吸时，消耗的自然就是呼吸机的功率了（现在已经有研究将呼吸机功率用作评估呼吸管理是否合理的指标）。
更重要的是管道小会增加呼气气流的阻力，可能会减少分钟通气量，或者造成肺过度充气和内源性PEEP，即存在通气不足、气体潴留的风险，这违背了安全通气的原则。
不过临床所报道的会导致显著气体潴留的数据是ID 5.0以下，虽然ID 6.0管可以安全地用于大多数成年患者通气，但其中大部分数据来自：机械模型、健康志愿者以及没有呼吸系统疾病或分泌物显著增加的患者。
因此，需要在具体临床情况下判断使用小号导管的风险与获益。如果患者有气流受限性的疾病，小号导管就不适用了。
插管有时还为给一些辅助检查用具提供一个进出的通道，比如前面提到的吸痰管，像喉罩、管芯、探条、换管器和细纤维支气管软镜这些工具都是为ID 6.0及以上的导管设计的。随着导管尺寸的减小，其作为气道通路供其它工具进入的实用性越来越低。 插管还有一个重要作用，便是封闭气道，保护肺以免误吸。如果套囊已经完全充气展开后依然不能紧贴气管内壁，无法密封气道，就起不到保护作用，也无法进行有效的正压通气。
这也是为什么有一些可调节气管导管并不适合体形庞大的患者，因为它的型号是标准固定的，没有更大的，对于某些患者而言，套囊完全展开都不够封闭气管，这时就必须舍弃“可调节”这点可怜的功能，转而使用常规导管即可。
综上所述：气管插管虽然很常见，但它毕竟是一项有创操作。虽然发生严重损伤的风险很低，但术后患者不适还是很常见的。
气管导管的型号大小是影响术后并发症发生的一个关键而可控的因素，但由于成年人群中气管尺寸的差异很大，因此很难去选择大小完全合适的导管。
麻醉医生必须在气道损伤风险和维持麻醉安全之间取得平衡，特别是对于一些气流受限、分泌物多的患者，小号导管应当慎用。对于一些低风险患者的常规择期手术，可能较小的气管导管就足以安全使用了。
访视择期手术病人以及评估“假急诊”病人时，如果觉得病人体形不大，或者是处于青春期及青春前期的体形，可以考虑拿小于常规一号或半号的导管一试。与其选择呼吸道刚好可以通过的大号导管，也许我们应该考虑使用能够保证麻醉通气安全的最小号导管。
参考文献
Karmali S, Rose P. Tracheal tube size in adults undergoing elective surgery - a narrative review. Anaesthesia. 2020 Nov;75(11):1529-1539. doi: 10.1111/anae.15041. Epub 2020 May 16. PMID: 32415788.Cho HY, Yang SM, Jung CW, Cheun H, Lee HC, Park HP, Yoon HK. A randomised controlled trial of 7.5-mm and 7.0-mm tracheal tubes vs. 6.5-mm and 6.0-mm tracheal tubes for men and women during laparoscopic surgery. Anaesthesia. 2022 Jan;77(1):54-58. doi: 10.1111/anae.15568. Epub 2021 Aug 17. PMID: 34403493.
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建议选大一号的导管 学习啦，选比平时小半号的气管导管，术中监测呼气末二氧化碳、潮气量等，排除漏气的可能，能够有效的降低气管内壁的损伤。
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