学习笔记 | 婴幼儿围术期急性疼痛的管理策略
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-2-24 22:45 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者吴晓彬
引言
围手术期疼痛控制是婴儿和儿童麻醉计划的重要组成部分。疼痛治疗不当，即使在婴儿中，也可能产生短期和长期的有害影响。
疼痛评估方法
从新生儿期到青春期的发育变化使儿童疼痛的评估和管理变得复杂。区分疼痛与其他不适来源并测量其强度、位置具有挑战性。疼痛的自我报告仍然是金标准，但在儿童中，我们必须经常解释有关疼痛的非语言信号。
疼痛严重程度的评估对于确定所需的干预措施并评估其有效性是必要的。
通过使用卡通图像或玩偶，让孩子指向疼痛部位可能有助于疼痛定位，尤其是当他们不愿意或无法进行口头交流时。通常，主要不适部位是插管后的喉咙痛、静脉注射或其他导管、胶带或绷带，而不是手术部位本身。对于无法口头交流的患者，区分疼痛与其他痛苦原因可能具有挑战性。应排除的其他不适原因包括潮湿、寒冷、饥饿、姿势不良或需要与护理人员接触。父母或其他照顾者可能会提供有关儿童通常疼痛行为的有关信息。
重要的是，术后谵妄可能难以与术后即刻无法安慰的儿童的疼痛区分开来，尤其是对于已经接受强效吸入麻醉剂（如七氟醚）的学龄前儿童。
婴幼儿常用的疼痛评估工具
FLACC疼痛评分
该疼痛评分可用于评估未言语儿童的烧伤和其他病因引起的疼痛。
(F) 面部、(L) 腿、(A) 活动、(C) 哭泣、(C) 安慰性这五个类别中的每一个都从 0 到 2 进行评分，总分在 0 到 10 之间。
清醒的患者– 观察至少 1 到 2 分钟。观察腿和身体裸露的情况。重新定位患者或观察活动；评估身体的紧张度和语气。如果需要，开始安慰干预。
睡着的患者– 观察至少 2 分钟或更长时间。观察裸露的身体和腿。如果可能，重新定位患者。触摸身体并评估紧张度和语气。
面部表情疼痛评分量表
VAS与NRS评分
小儿急性疼痛管理的一般方法
儿童急性疼痛管理的方法类似于成人的方法，包括适合预期疼痛程度和持续时间的多模式阿片类药物节俭策略。
疼痛目标管理
必须达到可忍受的疼痛程度，但真正的目标是功能恢复，而不是具体的疼痛评分。对于儿童，功能恢复可能包括活动能力；适当地吃喝；达到正常的肠和膀胱功能；参与身体、职业和呼吸康复；参与游戏或专注于学校工作；并恢复睡眠周期状态。疼痛评估和治疗都必须针对年龄和发育情况，并且必须包括儿童看护人的参与，并确定期望值。
多模式疼痛控制
应在适当时对所有患者使用非药物治疗，并可能减少对药物的需求。除了非阿片类药物和/或阿片类药物全身用药外，其他通常联合使用的治疗选择可能包括局部或局部麻醉贴剂和椎管内或区域麻醉技术。
避免阿片类药物
儿童和成人疼痛管理的首要原则是避免围手术期过度使用阿片类药物。阿片类药物与短期副作用（即呼吸抑制、过度镇静、恶心和呕吐、瘙痒、尿潴留、便秘）和长期不良反应（即耐受性、依赖性、阿片类药物诱发的痛觉过敏等），而在年龄较大的儿童和青少年中，可能滥用阿片类药物。
制定围手术期镇痛计划
围手术期镇痛计划必须基于手术过程和预期的术后疼痛程度。
然而，个体患者的特征和手术程序差异很大，手术后的疼痛程度可能难以预测。因此，镇痛计划必须灵活，适合患者，并以持续评估治疗效果为指导。
任何多模式镇痛方案都应仅用作检查表单，并应根据患者的合并症、人员配备和机构资源、可用的药物处方以及临床环境进行修改以满足个体患者的需求。
围手术期疼痛管理的主要目标是让孩子在从麻醉中醒来时感到舒适，从麻醉后护理平稳过渡到手术室或家中。
从非药物治疗开始
非药物疼痛控制方法风险低，可能会减少对镇痛药物的需求。
提前干预的行为治疗
术前焦虑的儿童可能容易出现术后疼痛增加和术后行为问题。术前患者和家庭教育以及心理准备可以减少术前焦虑，提高患者和护理人员的满意度，但尚不清楚这种准备是否能减轻术后疼痛。
许多中心都有旨在让患者及其家属熟悉围手术期环境并提供有关预期疼痛和治疗方案的真实信息的术前协议。根据我们的经验，这种准确的期望管理是患者和家长满意度以及术后康复和疼痛管理计划依从性的关键决定因素。
包括术前准备在内的特定程序加速康复方案越来越多地用于成年手术患者，并开始在儿童中进行研究。
加速外科康复方案对儿童术后镇痛的影响仍有待阐明。
在一项针对 72 名因脊柱侧弯而接受脊柱融合术的儿童的单一机构回顾性研究中，在实施多学科围手术期方案之前和之后评估了围手术期结果。接受该方案治疗的患者使用患者自控的阿片类镇痛药的时间比未参加该方案的患者要短。然而，两组术后阿片类药物总消耗量（静脉注射和口服）和术后疼痛评分相似。
控制疼痛的其他非药物选择
其他非药物选择包括襁褓、皮肤接触、芳香疗法、热敷或冷敷、按摩、抬高、四肢休息或固定，以及小心体位。
年龄较大儿童的行为选择包括认知技巧、分心等。在恢复期间参与儿童生活和使用表达疗法（例如艺术和音乐）也可能减少焦虑，从而可能影响疼痛感知。虚拟现实和增强现实程序等较新的模式也正在研究中。
基于预期疼痛程度的药物治疗
除了非药物治疗外，大多数接受手术的儿童还需要使用镇痛药物。这里描述了一种基于预期疼痛程度使用药物进行围手术期疼痛管理的方法，并提供了我们常用策略的代表性示例。这些不应被视为唯一可接受的方法，应根据患者因素进行修改。
轻度疼痛 术后轻度疼痛通常可以通过多模式镇痛来控制，而无需使用术后阿片类药物。许多非卧床手术后都会出现轻度疼痛，包括拔牙、诊断手术（例如，经皮活检）和鼓膜切开术。
示例：鼓膜切开术镇痛策略
术前：口服对乙酰氨基酚，分散注意力以缓解焦虑
术中：对乙酰氨基酚（如果未在术前给药）、静脉注射非甾体抗炎药 (NSAID) 加或不加低剂量芬太尼、右美托咪定
术后：根据需要定期给与对乙酰氨基酚、布洛芬
中度疼痛 大多数腹腔镜手术和软组织手术预计至少会导致术后中度疼痛。除了非药物镇痛措施和非阿片类镇痛辅助剂，局部或区域镇痛可能提供足够的镇痛。术后可能需要短期使用阿片类药物，尤其是在无法进行局部镇痛的情况下。
示例：腹股沟疝修补术镇痛策略
术前：对乙酰氨基酚术中：局部麻醉伤口浸润和/或髂腹股沟/髂腹下神经阻滞；如果术前未给予静脉注射对乙酰氨基酚、酮咯酸、右美托咪定术后：定期交替使用布洛芬和对乙酰氨基酚，每六小时给药一次，以便在前24小时内每三小时给药一种或另一种药物。24小时后，根据需要服用布洛芬或对乙酰氨基酚。
剧烈疼痛 腹部开腹手术、开胸手术和大多数骨科手术后可能会出现剧烈疼痛。应尽可能使用区域镇痛技术（单次注射技术或连续输注），辅以非阿片类镇痛药和非药物措施。如果连续局部镇痛不可能或无效，术后通常需要静脉注射阿片类药物。患者出院时可能需要口服阿片类药物。
示例：脊柱侧弯手术（青少年特发性）镇痛策略
术前：对乙酰氨基酚、加巴喷丁术中：阿片类药物（如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮或瑞芬太尼，取决于麻醉偏好和技术）； 术前给药后6小时静脉给与对乙酰氨基酚；如果术前未给药，则在手术结束前一小时静脉给药。术后：对乙酰氨基酚，根据需要48至72小时定期给药。NSAIDs –从手术完成后大约12小时开始，每六小时定期给与一次酮咯酸，在确保足够的容量状态和控制出血后，12次预定剂量，然后根据需要使用酮咯酸或布洛芬，在最后一次预定剂量的酮咯酸后六小时开始。
患者自控阿片类镇痛 (PCA)，在恢复区开始，一旦患者耐受口服液体，就停止使用PCA。口服羟考酮—-旦停用 PCA（通常在术后第 1 天下午），按计划或根据需要使用羟考酮治疗突发性疼痛或物理治疗前半小时。出院后：对乙酰氨基酚和布洛芬，定期给药；羟考酮5至7天疗程
—参考资料—www.uptodate.com
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