“醉”译献 | 婴幼儿区域麻醉的基础和创新（上）
山东中医药大学樊天赐总结
在过去十年中，儿童区域麻醉发展迅速。虽然它以前主要由神经轴技术组成，但这种做法现在包含了先进的周围神经阻滞，这是最近才在成人中描述的。这些新的模块为提供阿片类药物的镇痛提供了新的途径，同时最大限度地减少了与旧技术相关的侵入性，并且可能还降低了风险。与此同时，在过去20年中未被充分利用的成熟方法，例如婴儿脊髓麻醉，正在经历复兴。推动因素是对全身麻醉对幼儿潜在的长期神经认知影响的关注。这些技术已经从单次脊髓麻醉扩展到联合脊髓/硬膜外技术，现在可以有效地为脐下手术提供长时间的手术麻醉，从而避免了全身麻醉的需要。连续输注2-氯普鲁卡因，以前仅描述用于术中区域麻醉，已成为在硬膜外和连续神经阻滞技术中提供延长术后镇痛的一种手段。2-氯普鲁卡因的快速、不依赖于肝脏的代谢使其成为新生儿和婴儿长时间局麻药输注的理想选择，避免了酰胺局麻药发生的局麻药全身毒性风险增加。关于儿科局部麻醉的某些实践的争论仍在继续。虽然并发症的罕见性使得比较分析变得困难，但来自大型前瞻性登记的数据表明，在全身麻醉下为儿童提供区域麻醉似乎至少与镇静或清醒患者一样安全。此外，严重不良事件的估计频率表明，全身麻醉下儿童的区域阻滞不低于清醒成人的安全性。在婴儿中，直接胸腔硬膜外放置或头侧穿线的尾部放置技术各有明显的优点和缺点。由于数据不能支持一种技术相对于另一种技术的安全性，硬膜外穿刺的部位在很大程度上仍取决于麻醉科医生的判断。
介绍
由于超声技术的扩散，对多模式麻醉恢复方案的日益重视以及积累改善结果的证据，区域麻醉正成为现代儿科麻醉实践中如果不是必需的也是非常重要的组成部分。随着创新模块和技术的应用，以及以前建立的实践的复兴，小儿区域麻醉的专业不断完善。培训计划的扩大导致培训侧重于婴儿和儿童的区域麻醉。最近的解剖学研究增强了我们对筋膜平面和周围神经系统之间关系的理解。结果是增加了新型筋膜平面技术的应用，例如腰方肌、前锯肌和竖脊肌阻滞。最初应用于成人的筋膜平面阻滞已迅速进入儿科领域。同时，在过去几十年中变得不那么普遍的麻醉技术，例如婴儿脊髓麻醉和用于术后镇痛的 2-氯普鲁卡因的硬膜外给药，正在儿科中心越来越频繁地采用。最近对挥发性和静脉麻醉剂对幼儿潜在的危害神经认知影响的担忧进一步增强了对区域麻醉的兴趣，并促使其重新兴起以取代全身麻醉。
区域麻醉是婴儿和儿童包括包括早产儿在内的术中和术后镇痛的安全有效选择。它避免了与阿片类药物相关的不良反应，并有助于恢复自主通气和早期气管拔管。脊髓麻醉可降低高危婴儿术后呼吸暂停和呼吸系统疾病的发生率。脊椎麻醉可避免使用气道器械，允许继续自主呼吸，并为这一脆弱人群提供增强的血流动力学稳定性。婴儿持续硬膜外镇痛与许多益处相关，包括缩短气管拔管时间、更早恢复肠道功能和减弱代谢应激反应。持续的局部镇痛也可能减少大手术后新生儿的术后镇静剂需求，从而减少阿片类药物戒断时间和缩短 ICU住院时间。与全身麻醉相结合，区域麻醉技术降低了对术中挥发性麻醉剂、阿片类药物和神经肌肉阻滞剂的需求，从而限制了它们对神经认知结果的潜在影响。
多机构前瞻性数据库的审计报告显示，所有年龄组的区域麻醉严重不良事件发生率较低。不良事件的发生率不受儿童全身麻醉或深度镇静下局部麻醉技术表现的影响。国家咨询委员会支持将其作为实践标准。然而，儿童，尤其是新生儿和婴儿比成人更容易受到局部麻醉剂全身毒性的影响。质量和安全审查以及药代动力学研究已经确定了在单次注射和连续输注技术期间，该人群中使用局部麻醉剂的安全做法。
在这篇综述中，我们讨论了旧技术的复兴，包括椎管内麻醉代替全身麻醉，以及在新生儿硬膜外麻醉中使用2-氯普鲁卡因，回顾了婴儿和儿童区域麻醉的新技术，并介绍了重要主题的更新，包括最后一个。此外，本文还探讨了有争议的话题，包括麻醉患者的区域麻醉表现，以及胸硬膜外导管的直接对比尾部放置。
方法
在2020年2月至2020年6月期间，使用包括“区域麻醉”在内的搜索词对 PubMed 进行了系统搜索；“局部麻醉”；“脊”；“硬膜外”；“尾端”；“氯普鲁卡因”；和“筋膜平面阻滞”。对出版物的摘要进行了审查，并纳入了与儿科人群相关的摘要，或为提供与本文相关主题的具体见解而注明的摘要，以供进一步审查。审查了这些出版物的参考文献，以确保确定有关婴儿和儿童区域麻醉的重要儿科报告。 我们回顾了婴儿和儿童的椎管内麻醉与全身麻醉；连续硬膜外氯普鲁卡因；局麻药全身毒性；儿科筋膜平面阻滞和儿科局部麻醉中的争议话题。
椎管内麻醉代替全身麻醉
近年来，人们越来越关注麻醉对发育中的大脑的影响。对麻醉的长期神经行为影响的关注始于1999年，当时幼年大鼠在暴露于通过 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 或γ-氨基丁酸 (GABA) 起作用的特定麻醉剂后出现加速细胞凋亡。从那时起，各种动物物种的研究已经证明了广泛的细胞形态和早期接触常用静脉和挥发性麻醉剂后的行为变化。提出的细胞变化机制包括线粒体途径的氧化应激和正常NMDA和GABA受体活性的中断。
尽管没有确切的人体数据，但美国食品和药物管理局在2016年就这些药物对3岁以下儿童的潜在影响发出警告，特别是对于持续时间超过3小时或反复接触的程序。虽然一些回顾性研究表明早期麻醉剂暴露与儿童神经发育缺陷之间存在关联，但其他试验未能显示相关性。最近，一项国际多中心随机对照试验表明，在婴儿期使用七氟醚进行单次短时间全身麻醉（60 分钟）与清醒区域技术相比，2岁和5岁时的神经发育结果没有差异. 虽然结果是令人宽慰的，但该试验并未解决长期或反复暴露于全身麻醉的问题，全身麻醉可能仍会产生临床后果，因为临床前研究已观察到神经细胞凋亡与剂量和时间有关。
由于我们对该主题的了解不完整，并且许多儿科患者在整个童年时期都需要多次使用麻醉剂，因此已考虑使用替代技术。当用作全身麻醉的辅助或替代方案时，区域麻醉可以减少挥发性麻醉剂、镇静剂或阿片类药物的需求，同时提供有效的术中和术后镇痛。儿童脊椎麻醉于20世纪初首次引入，作为一种降低与全身麻醉相关的显著发病率和死亡率的方法。这种方式一直被普遍采用，直到本世纪中叶的进步提高了全身麻醉的安全性。在19世纪80年代，脊椎麻醉再次兴起，作为一种预防患有潜在肺部病变的早产儿在使用氟烷全身麻醉后出现术后呼吸暂停的技术。随着新型挥发性麻醉剂（七氟醚和地氟醚）的出现，热情随后减弱，与氟烷相比，这些麻醉剂与包括呼吸暂停之内的术后呼吸系统事件的发生率降低有关。
最近，尽管缺乏证据证明这种神经毒性，但由于担心全身麻醉对发育中的大脑潜在的神经毒性影响，人们对脊椎麻醉的兴趣重新出现。 Williams等人报道，接受脊椎麻醉的婴儿在以后的生活中学习成绩不佳的几率没有增加。因此，脊椎麻醉是检查全身麻醉对神经发育影响的最大前瞻性研究的控制组。
婴儿脊椎麻醉的好处不仅仅是避免潜在的神经毒性。婴儿也可能需要脊椎麻醉，因为与更大的儿科人群相比，全身麻醉的不良反应发生率更高。在一系列大于1500名婴儿的手术过程中尝试使用脊椎麻醉，不良事件并不常见，但包括1.6%的心动过缓和0.6%的“高位脊髓”。只有3.7%的患者需要通过鼻插管或“漏气”补充氧气，而定义为脉搏血氧仪读数 < 90%的氧饱和度下降仅发生在0.6%的患者中。在1483名患者中，有56名（3.6%）获得了成功的脊柱阻滞，其感觉水平高于预期。在这56名患者中，5名接受了气囊-瓣膜面罩通气，5名需要气管插管。在对1132名儿童的脊椎麻醉进行的另一项回顾性评估中发现了类似的结果，儿童年龄从7天到14岁不等（平均年龄：5岁8个月）。不到1%的队列经历了氧饱和度下降（氧饱和度 < 95%），并且没有人需要气管插管。
由于周围交感神经系统的不成熟，婴儿在脊椎麻醉时不会经历显著的血压变化。在一项针对接受幽门肌切开术的婴儿的调查中，脊椎麻醉和全身麻醉的平均收缩压变化分别为 -8.2±16.8% 和 -24.2 ±17.2%，平均值之间的差异为 16.2%（95%CI 9.5–22.9 %）。在另一项研究中，与腰麻相比，全身麻醉的定义为平均动脉压 < 35 mmHg的中度低血压的相对风险增加了4.5倍（95% CI 2.7–7.4，p < 0.001）。
对儿童进行脊椎麻醉也可以提高效率并节省成本，手术完成到离开房间的时间不到5分钟。Ing等人和Kachko等人报道，与幽门肌切开术的全身麻醉相比，脊椎麻醉后手术室时间分别减少了17.5和 18.6分钟。Imbelloni等人报道，与儿童全身麻醉相比，脊椎后麻醉成本降低了54%。此外，未接受补充镇静剂的患者可能能够绕过第一阶段的麻醉后恢复，从而节省成本并促进当天出院。
已经成功地在脊椎麻醉儿童中完成了各种外科手术，包括下腹部手术（泌尿外科手术和疝修补术）；下肢骨科手术；脐膨出修复；剖腹探查术；脊髓脊膜膨出修复；甚至动脉导管未闭的闭合（图1）。据报道，在经验丰富的儿科机构中，通过足够水平的手术麻醉成功完成脊椎麻醉的比例高达 84-95%。由脊椎麻醉传入引起的皮质唤醒减少允许大多数婴儿通过外科手术睡眠而无需施用全身镇静剂，从而进一步提高了这些技术的安全性。据报道，需要补充镇静剂的比率为 15-24%，大多数婴儿使用低剂量的连续右美托咪定或间歇剂量的咪达唑仑和/或芬太尼很容易镇静。
儿科人群中与脊椎麻醉相关的并发症并不常见。尽管年龄较大的儿童和青少年脊椎麻醉后硬膜穿刺后头痛的发生率可能与成人相似（4-5%），但症状有限，只有传闻报道需要硬膜外补血。大约5-10% 的患者在脊椎麻醉后出现背痛，而3-4%的患者可能会出现短暂的神经系统症状，包括感觉异常。迄今为止，没有关于儿科脊椎麻醉后永久性神经损伤或死亡的报告。
婴儿脊椎麻醉是一种有时间限制的技术，历来被认为用于持续时间少于60分钟的手术。然而，手术麻醉的持续时间可以通过使用可乐定等辅助剂来延长。2018年的一项回顾性单中心分析表明，脊椎麻醉的持续时间可延长至60-100分钟。队列中的所有患者均接受鞘内注射0.5%（1mg/kg，高至到7mg）等压布比卡因和可乐定和/或肾上腺素。在一项对照、前瞻性、剂量范围的研究中，发现辅助使用1 μg/kg可乐定可使等压脊椎布比卡因的手术阻断持续时间（从 67 分钟到 111 分钟）基本加倍，而不会产生有害的血流动力学或呼吸副作用。
为了将区域麻醉的边界扩展到更复杂的泌尿外科和腹部手术，已经描述了联合脊椎/尾导管技术。1996年，Williams等人提供了19名婴儿在接受脊椎麻醉的腹部大手术后的初步描述，然后在脊椎麻醉消退后插入尾部硬膜外导管以进行持续的局部麻醉输注。手术时间从 50到200分钟不等。所有患者在没有补充阿片类药物或转为全身麻醉的情况下完成了手术。5名患者需要轻度镇静，使用咪达唑仑或低剂量丙泊酚输注。2007年，Somri等人研究了28名接受上腹部大手术的高危新生儿和婴儿的脊椎/尾部联合技术。进行脊椎麻醉后，插入尾部硬膜外导管并穿入适当的胸椎水平，并进行放射照相确认。4 名患者因镇痛效果不佳需要转为全身麻醉。二十名婴儿需要静脉注射咪达唑仑用于烦躁。术中，一名患有支气管肺发育不良的新生儿和另一名患有新生儿呼吸窘迫综合征的新生儿在接受咪达唑仑后出现短暂的呼吸努力增加，两名患有活动性早产儿呼吸暂停的婴儿在术中出现呼吸暂停。所有四名患者都通过应用简短的袋-阀-面罩通气得到了轻松的治疗。作者报告脊椎/尾部硬膜外麻醉没有显著的血流动力学变化。2012年，Somri等人。进行了一项前瞻性随机对照试验，以评估联合脊椎/尾部麻醉与全身麻醉对接受择期肠道手术的婴儿胃肠功能恢复的影响。50名患者被随机分配到脊椎/尾部联合麻醉或全身麻醉。脊椎/尾部组肠道功能恢复较快，术后腹胀和肺炎发生率较低。
最近，一项回顾性研究概述了23名年龄在3-44个月、接受复杂泌尿外科手术的患者的技术。20名患者成功完成了脊椎/尾部联合麻醉的手术。在用于脊椎麻醉的鞘内注射一小时后，通过尾导管给药3% 2-氯普鲁卡因（1.5 ml/kg剂量然后输注1ml/kg/h）。连续静脉注射右美托咪定输注用于镇静。所有患者均耐受包括复杂尿道下裂修复在内的手术；输尿管再植入；输尿管囊肿切除/再植入；巨型输尿管修复；女性化生殖器成形术；开放式肾盂成形术，无需气道干预或围手术期并发症。平均手术时间109分钟，最长172分钟。该报告证明了延长泌尿外科手术可以在3岁以下儿童中通过区域麻醉完成的概念证明。作者建议这种技术有助于避免气道操作，这可能对近期患有上呼吸道感染、先天性气道异常或肺实质疾病的患者特别有用。作者指出，这项技术也可以提供给在术前就诊期间对全身麻醉的神经认知影响表示担忧的父母。
新生儿和婴儿的连续硬膜外输注
阿片类药物仍然是为婴儿提供术后镇痛的主要药物；然而，它们的术中和术后给药可能与不良反应有关，包括呼吸抑制、术后机械通气的需要和胃肠功能恢复的延迟。保留阿片类药物的麻醉技术，如连续硬膜外镇痛，可以预防或减轻这些影响。1986年，Ecoffey 等人描述了20名在泌尿外科和上腹部手术中接受综合硬膜外麻醉的婴儿，通过硬膜外导管间歇性推注布比卡因。所有患者在手术结束时气管拔管，术后前24小时内没有人需要使用阿片类药物。Murrell等人描述了一个由20名足月和早产儿组成的队列，他们接受了全身麻醉和硬膜外输注布比卡因的联合技术进行腹部大手术。所有患者在手术结束时均完成了气管拔管。术后硬膜外输注的平均持续时间为47小时，镇痛有效且疼痛评分低，无需辅助镇痛。Bosenberg等人发表了一个更大的队列。涉及在主要外科手术期间和之后接受硬膜外镇痛的 240名新生儿。研究人员报告了稳定的术中条件，无需补充阿片类药物或神经肌肉阻滞药物，不良事件发生率低。其他作者也报道了类似的新生儿和婴儿硬膜外镇痛的优势，包括对肠外阿片类药物的需求有限和早期气管拔管。在一项病例对照匹配研究中，与接受常规治疗的患者相比，接受连续硬膜外镇痛的新生儿在大手术后减少了机械通气时间、改善了肠道转运时间并增强了胃肠功能。其他人报道，与婴儿腹部手术后的静脉注射阿片类药物相比，持续硬膜外镇痛在减轻激素应激反应方面更有效。
尽管在术后继续硬膜外输注有好处，但婴儿在提供连续硬膜外镇痛方面面临着独特的挑战。肝微粒体酶系统的不成熟和其他生理差异使新生儿和婴儿发生局部麻醉药全身毒性的风险更高。在1990年代初期，持续硬膜外镇痛的广泛使用导致儿科人群中出现局部麻醉药全身毒性的多项报告。麻醉患者安全基金会的一项调查显示，在所有情况下，毒性都与高于0.5 mg/kg /h的大剂量布比卡因输注有关。当使用硬膜外布比卡因或罗哌卡因连续输注时，需要仔细限制剂量，尤其是在新生儿和婴儿中。然而，额外的药代动力学数据提供了更多关于新生儿和婴儿连续硬膜外布比卡因输注的担忧。使用0.2 mg/kg /h 的布比卡因硬膜外输注速率，在48小时时注意到血清浓度增加，导致作者告诫不要在该时间段后输注。其他研究人员注意到，硬膜外输注0.2-0.4mg/kg/h的罗哌卡因血浆浓度稳定。对酰胺的可变药代动力学的担忧长时间输注局部麻醉剂新生儿和婴儿导致使用2-氯普鲁卡因用于术后硬膜外输注。氯普鲁卡因由血浆胆碱酯酶代谢并且具有几秒到几分钟的血浆半衰期，而不是与长效酰胺类局麻药一样持续数小时。Henderson等人使用连续2-氯普鲁卡因作为唯一麻醉剂通过尾侧途径输注10名接受腹股沟疝修补术的早产儿队列中的技术。给药方案包括3% 2-氯普鲁卡因，以推注剂量给药以1 ml/kg为增量，然后从1ml/kg/h开始输注。没有一个婴儿需要辅助麻醉，2-氯普鲁卡因的血浆浓度最低，并且没有并发症。以2.8±1ml/kg/h（84±30 mg/kg /h）的平均剂量连续在尾部硬膜外输注2-氯普鲁卡因，在1名婴儿中导致血浆浓度为0.5 pg/ml，其他4名婴儿中检测不到水平。Tobias等人描述了 25 名接受腹部大手术的新生儿连续输注2-氯普鲁卡因与全身麻醉的组合。氯普鲁卡因给药以1-1.5 ml/kg剂量开始，然后是1-1.5 ml/kg/h输注。所有患者均在没有补充阿片类药物的情况下进行了充分的术中镇痛。25名新生儿中有23名在手术结束时拔管，没有发生术后呼吸暂停或心动过缓。在两位作者的报告中，使用的局部麻醉剂的体积和浓度非常显着（推注剂量为 30-45 mg/kg，输注为30-45 mg/kg/h）由于局部麻醉药全身毒性的可能性很高，因此不可能使用酰胺类局部麻醉剂（表1）。
表1 儿科常用的局部麻醉剂
在1990年代的这两份初步报告之后，2-氯普鲁卡因在新生儿和婴儿椎管内使用的前景广阔，但由于对 2-氯普鲁卡因对成人的不良影响的持续关注而蒙上阴影。硬膜下和硬膜外使用 2-氯普鲁卡因引起的严重并发症，包括马尾综合征和严重背痛的传闻降低了其吸引力。还可能阻碍婴儿使用 2-氯普鲁卡因的原因是将罗哌卡因引入临床实践，与布比卡因相比，罗哌卡因在推注和连续输注后对新生儿具有良好的药代动力学。在此期间，动物实验表明，以前包含在2-氯普鲁卡因溶液中的防腐剂、亚硫酸氢钠和乙二胺四乙酸 (EDTA) 可能分别导致不可逆的神经功能缺损和背痛。一种不含防腐剂的2-氯普鲁卡因制剂现已广泛使用，并为椎管内2-氯普鲁卡因的重新使用铺平了道路，首先是成人，然后是儿童。
最近，一些研究者发表了关于在婴儿术后镇痛中使用连续2-氯普鲁卡因硬膜外输注的研究。Ross等详细介绍了18例胸腹外科手术后连续2-氯普鲁卡因硬膜外输注的术后效果。硬膜外输注由0.35±0.1ml/kg/h（最大值0.42±0.1ml/kg/h）开始的1%2-氯普鲁卡因±可乐定（0.5μg/ml）组成。13例患者术后24小时气管拔管。在术后第一和第二个24小时，阿片类药物的平均给药剂量分别为3.8±2.6和1.6±2.4。没有包括比较组来评估相对疗效。Veneziano等人回顾性评估了21名接受连续2-氯普鲁卡因硬膜外输注以在胸部、腹部或四肢大手术后镇痛的儿科患者。报告的硬膜外输注率范围为0.25至 1.5 ml/kg/h 2-氯普鲁卡因1.5%。该队列的疼痛评分在术后前48 小时内较低，这反映在所有时间点的中位 FLACC（面部、腿部、活动、哭泣和可安慰性）和N-PASS（新生儿疼痛镇痛镇静评分）评分≤2。另一项研究回顾性比较了连续硬膜外输注0.1%罗哌卡因或1.5% 2-氯普鲁卡因治疗52名婴儿开胸术后疼痛的疗效。与罗哌卡因组相比，2-氯普鲁卡因组在前24小时的阿片类药物消耗量呈下降趋势（吗啡当量分别为 0.19 mg/kg对比0.30 mg/kg；p = 0.08），在术后第二个24小时内组间无差异。
关于在新生儿和婴儿中使用2-氯普鲁卡因输注的最终报告描述了其在椎旁导管中作为椎管内导管替代品的用途。Bairdain等人报道了连续2-氯普鲁卡因椎旁导管对接受长间隙食管闭锁修复的新生儿的疗效。在ICU中以0.5-0.8 ml/kg/h开始连续输注1.5% 2-氯普鲁卡因。作者报告说，术后镇静剂和阿片类药物的暴露量减少了大约三分之二，在ICU中度过的天数也显著减少。
婴儿和儿童局麻药全身毒性
虽然儿科患者局部麻醉给药并发症的发生率很低（每10,000例手术中有0.76名患者经历严重的局麻药全身毒性），但意外的全身注射或不适当的剂量可能导致危及生命的神经或心血管并发症。儿科患者与成人相比的生理差异，以及该人群中大多数阻滞是在全身麻醉下进行的事实，可能会增加局麻药全身毒性的风险或延迟其诊断。
两类局部麻醉剂是酰胺类和酯类。酰胺，包括布比卡因、罗哌卡因、利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因和左布比卡因，进行肝脏代谢。由于其不成熟的微粒体酶和较低的α1-酸性糖蛋白血浆水平，新生儿和婴儿使用酰胺局部麻醉剂发生局麻药全身毒性的可能性增加。肝细胞色素P450酶在1岁之前可能无法达到成人代谢能力，导致药物清除率降低和终末半衰期延长，以及局部麻醉剂在血浆中长时间局部输注时蓄积的可能性。与血浆中酰胺类局麻药广泛结合的α1-酸性糖蛋白在出生时显著减少，导致新生儿游离药物部分增加，从而增加了毒性风险。出于这些原因，对于小于6个月的儿童，建议减少酰胺类局麻药的最大剂量（推注和输注）。血浆α1-酸性糖蛋白水平在出生后第一个月和手术应激后迅速增加，可能为术后期间的局麻药全身毒性提供一些保护。
酯类（包括2-氯普鲁卡因、普鲁卡因和丁卡因）在血浆中通过血清胆碱酯酶进行代谢，与酰胺类相比，其血清半衰期显著缩短，因此降低了包括新生儿和婴儿的所有年龄段患者的潜在毒性。先前描述的在新生儿和婴儿术后镇痛中使用2-氯普鲁卡因的复苏主要是由于这个年龄段的潜在毒性有限，即使用作连续输注时也是如此。尽管有两个病例报告描述了在意外全身给药和推注给药后发生局麻药全身毒性与2-氯普鲁卡因，但持续时间有限，两名患者均实现了完全复苏。
许多策略可用于限制儿科人群中局麻药全身毒性的概率。其中包括仔细考虑患者的年龄和共病情况；局部麻醉剂的选择；添加佐剂；以及在区域封锁期间使用安全和适当的技术。较年轻、有早产史、肌肉质量低或肝、肾和心功能不全的患者，由于循环药物的药代动力学差异，可能会增加发生局麻药全身毒性的风险。在阻断期间保持足够的心肺功能很重要，因为低心输出量、低氧血症和高碳酸血症都会增加与这些药物相关的毒性风险。佐剂的使用可以通过降低局部麻醉剂的浓度和体积来提供等效镇痛作用，从而提供一些优势。在许多临床情况下，在局部麻醉剂中添加肾上腺素会导致全身吸收降低。在区域技术中使用超声引导也可以提供保护。一项包含20021名接受周围神经阻滞的儿科患者的研究发现，使用超声波可降低麻药全身毒性的风险。由于在儿童和成人中进行区域麻醉的生理和临床条件存在差异，小儿区域麻醉剂的试验剂量仍然是一个有争议的话题。然而，在使用任何局部麻醉剂时，应保持缓慢且增量的剂量和间歇性抽吸。
鉴于达到有效手术麻醉所需的体积和浓度，局部麻醉剂的剂量通常接近允许的最大剂量，并且必须严格注意使用mg/kg和mg/kg/h 的总剂量。2016 年对儿科局部麻醉网络数据库的调查揭示了局部麻醉剂给药实践出现令人惊讶的趋势的证据。在使用硬膜外导管的新生儿中，潜在毒性剂量在术中给药的比例为6%，术后为20%。在近7年的时间里，接受大于推荐的局部麻醉剂输注的患者比例随着时间的推移增加至2014年的近一半。
局麻药全身毒性的治疗在儿童和成人人群中相似，但必须再次考虑生理和临床条件的差异。局麻药全身毒性的所有症状和除灾难性心血管事件之外的临床症状都可以被全身麻醉所掩盖。挥发性物质和某些静脉输注麻醉剂可能具有抗惊厥作用，增加癫痫发作阈值，因此延迟局麻药全身毒性的检测直到心血管症状出现。局麻药全身毒性的初始管理需要停止使用局部麻醉剂（推注或连续输注）并建立足够的通气和氧合以预防或逆转低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。心血管事件的治疗应遵循儿科高级生命支持指南。中枢神经系统兴奋性活动，包括癫痫发作，可以用苯二氮卓类药物如咪达唑仑中止。在存在心律失常、长期癫痫发作或其他快速临床恶化的情况下，建议立即使用脂肪乳进行治疗。婴儿和儿童的理想给药方案仍然是推测性的，但遵循既定的成人给药指南是合理的，即在2-3分钟内输注1.5 ml/kg 20%的脂肪内脂，重复直到循环恢复，然后连续输注 0.25 ml/kg/min，总共最多12 ml/kg。在进行区域麻醉的任何地方都应立即使用脂肪内脂，因为有几份报告称使用后进行了复苏。最后，观察性证据表明，体外膜肺氧合可用于对脂肪内脂无反应的患者。
-未完待续-往期回顾
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