实战技术 | 超声可视化在血管通路建立中的应用
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-3-7 11:41 编辑以下文章来源于胸科麻谭，作者唐炜
为什么要用超声？
1.超 声 技 术在1230个病例中，超声引导穿刺的穿刺成功率达到了100%，一次成功率为78%，穿刺时间平均为9.8秒，误穿颈动脉的概率为1.7%，均大大低于传统穿刺技术。(第一个大样本的临床研究)
超声引导与传统解剖定位中心静脉置管
超声技术在临床麻醉、重症医学等学科中起到非常重要的作用
优势：可视化、提升穿刺成功率、减少穿刺相关并发症
劣势：主观的操作技术限制（通过超声清晰的显示动静脉、周围组织及穿刺针）
2临床特殊情况
某日，ICU医生请麻醉医生协助行重症患者深静脉导管穿刺置管，患者情况：气管切开呼吸机辅助通气；右颈内静脉已穿刺置管2周；心脏手术后患者，伴心衰、双下肢浮肿，
我们应该选择何种通路进行深静脉穿刺置管？
选择左颈内静脉？
右侧颈内静脉已穿刺置管，气管切开辅助通气，颈部可能会有绳带绕颈固定气切套管防止脱落，进而影响穿刺视野；
选择股静脉？
因心衰、肥胖，双下肢浮肿、腹股沟可能暴露困难即便能行超声引导下股静脉穿刺置管，导管保留时间过短（1周），可能不适用于重症患者；
选择锁骨下静脉穿刺置管？
临床医生常选用的静脉通路，具有保留时间长、便于临床护理等优点；
但即便临床经验丰富的医生进行穿刺操作，也无法确保不误穿刺动脉以及确保百分百穿刺成功率；
锁骨下静脉穿刺置管特有的并发症-pinch off 综合征，对于一些需要长时间保留深静脉置管的患者，进行日常活动、运动时，可能发生
Pinch-off综合征
定义：导管从锁骨和第一肋骨的肋锁间隙中穿过时，产生解剖和机械性的压迫
病因：经皮置管时，导管通过肋锁间隙时过于居中，使导管贴近锁骨下静脉（并非走行于锁骨下静脉内），这样导管就会在肩部运动时受到压迫
症状：注药和抽回血困难，患者改变体位时可以改善
3选用超声引导下腋静脉穿刺置管
左侧或右侧皆可选用
优势和锁骨下静脉具有相同的保留、留置时间超声引导而非盲探，当掌握腋动静脉解剖结构后几乎无误穿动脉风险超声引导下直视动静脉、胸膜等结构，无穿破胸膜风险
特殊点对临床医生超声平面内穿刺技术要求较高
一、腋静脉和锁骨下静脉解剖腋静脉通常在大圆肌下缘处由肱静脉延续而成，经腋腔至第1肋外侧缘处移行于锁骨下静脉。
在锁骨下方，腋静脉、腋动脉、臂丛神经的排列顺序：前中后、内中外
二、腋静脉深静脉置管
在我院现应用于手术、术后静脉补液等诸多患者食管癌根治术需颈部淋巴结清扫（以往通常选用股静脉置管、锁骨下静脉置管）
ICU重症患者（静脉情况差、深静脉反复穿刺置管）
我院静脉输液港患者首选静脉通路
三、静脉穿刺--选择合适的探头
四、平面内穿刺方法
优点：其进针的整个过程，均在超声监视下进行，可以准确确定穿刺针尖进针位置
缺点：1.解剖比邻不能清晰显示2.因超声声束较窄，因此穿刺针针尖跑出声束外较为常见。所以需要操作者在探头与穿刺针之间有较高的协调能力
五、平面外穿刺方法
优点：1.穿刺路径较短2.目标区域与周围组织解剖比邻较清晰
缺点：1.虽可见穿刺针的一点，但不易确认是穿刺针的哪一部分.2.不能有效显示穿刺针进针位置
六、探头操作方法
P=Pressure 垂直下压A=Advection 水平移动R=Rotation 绕轴转动T=Tilt 倾斜腋动静脉超声下图像及探头操作超声引导下腋静脉穿刺
七、超声可视化技术临床用途
超声可视化还可应用于颈内静脉、股静脉、头臂静脉、桡动脉穿刺等多种血管通路建立
动脉穿刺小技巧
[*]确定桡动脉后，进一步调整，使血管与周围组织对比更分明。调整深度，使桡动脉成像处于屏幕中央位置，清晰可见
[*]从腕部扫描至肘窝，注意观察是否存在动脉迂曲及钙化。穿刺部位则选在血管直径最大及钙化程度最低部位
[*]不需要像盲法穿刺时选择的固定位置，可以选择任何一个适合的穿刺点
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