重症视角 | ARDS肺可复张性评估
为什么可复张性评估如此重要？一切要从塌陷的产生机制说起
所谓塌陷肺单位，是指气体含量接近零的肺单位，分为三种类型：1.第一种为小气道塌陷所导致的肺单位含气减少，即疏松性肺不张（loose atelectasis）。通常是由于肺重量增加，压迫导致小气道塌陷，从而将气体「挤出」肺单位，并关闭小气道。
2.第二种是肺单位内气体被完全重吸收，产生的黏性肺不张（sticky atelectasis）。在整个呼吸周期中，一旦支气管阻塞，会导致肺泡内气体被循环重复吸收，出现受累肺组织的完全塌陷。
3.第三种是实变（consolidation）。尤其是 ARDS 中由于疾病本身分泌的液体和固体物质集聚在某些部位，会表现为实变 。
肺的可复张性是指在压力作用下，不通气的肺泡恢复通气的能力。在三种塌陷类型中，只有前两种塌陷才是真正产生可复张性的原因，通过施以足够高的复张压力可与实变区分。
对于 ARDS 患者来说，肺的可复张性差异极大，对于高可复张性患者，积极的肺泡复张能改善塌陷，改善肺内分流。
而对于低可复张性患者，强行肺复张反而加重肺泡过度膨胀，导致胸腔内压力升高，进而导致循环功能恶化，进一步加重通气血流比例失调，产生不利结局。
呼吸机肺复张法（最常用）PEEP从5增加到15的时候，观察氧合（氧合指数）、二氧化碳分压、顺应性的变化，如果三条当中的2条改善，就认为肺可复张。
可复张性的影像学评估方法有哪些呢？“影像技术可以对比复张前后开放的肺容积的变化量。常用技术包括胸部 CT、超声和胸阻抗断层成像技术（EIT）等，让我们逐一来评估一下。
01 CT 法因为不同通气程度的肺组织可通过胸部 CT 精准判断，一般认为 CT 法仍然是可复张性判断的金标准。按肺组织 CT 值可将肺通气分为四种类别：
通气类型CT 值
过度通气< -900 HU
正常通气-900 HU ～ -500 HU
通气不良-500 HU ～ -100 HU
不通气> -100 HU
给予复张后，就可以分别计算复张后通气不良、不通气区域的肺组织变化的容积。例如，当气道压力由 5 cmH2O 升至 45 cmH2O 时，不通气区的减少占全肺重量的百分比大于等于 9% 为高可复张性。
同样给予 45 cmH2O 行肺复张，上图为低可复张性，下图为高可复张性患者
然而，CT 法需要用特殊算法对每个层面进行描记，耗时很长。大剂量的辐射以及反复转运的风险，使其在重症病患的可复张性评价中很难常规使用。故在此次新冠肺炎中，CT 仅作为病例临床确诊手段之一。
02 超声法肺部超声因其在床旁应用的便利性，其应用日趋普遍。肺内气体含量不同，会产生不同特征性「伪像」，并以此来对肺可复张性进行半定量评估。
ARDS 肺部超声的演变。依次为正常肺、轻中度间质水肿、严重间质水肿或肺泡水肿和实变
全面评估肺通气时，将整个胸壁划分为 12 个区，对每个区域分别按上述四种类型评分，计算不同压力水平时的评分变化（肺的「再通气评分方案」 ），以此来判断可复张性。
但是，需要注意肺为非静态组织，肺部超声可能低估肺复张情况，不能作为肺复张评价的唯一指标。此外，超声结果准确性受操作者经验影响，且全肺超声耗时长，在床旁可复张性评估中存在很大局限。
03 胸阻抗断层成像（EIT）法EIT 法因其无创、无辐射，可在床旁实时显示肺复张效果而备受关注。由于肺组织的导电性受肺内气体含量的影响，通过监测各种原因（例如肺泡塌陷、过度膨胀、气胸等）导致的肺内电阻值变化，经过图像重建，实时显示肺内不同区域的通气变化。当存在可复张性时，复张后背侧重力依赖区通气增加，呼气末肺容积重新分布。
高可复张性患者复张后重力依赖区通气增加
以下为一例重度 ARDS，使用 PEEP 递增法行肺复张，随着 PEEP 从 5 cmH2O 增加到 15 cmH2O，背侧塌陷肺泡逐渐打开，通气中心从非重力区向重力依赖区移动，背侧区（3 区+4 区）的通气占全部通气的比例从 26% 增加到 51%，提示存在可复张性。
当存在可复张性时，呼气末肺容积重新分布
与此同时，复张的高压力会带来呼气末肺容积的增加（∆EELV），EIT 图像中可见到电阻基线位置上移，结合潮气量监测值，即可通过 EIT 计算各区域的呼气末肺容积变化值。
我们从中发现，高复张性患者重力依赖区 ∆EELV 的增加比例要高于低复张性患者，说明高复张性下重力依赖区的呼气末肺容积明显增加。而对于低复张性患者，呼气末肺容积的增加则更多集中在腹侧，有过度膨胀风险。
以上病例图片来源：Prof. Ola Stenqvist, Sweden
出处：急诊时间
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