教学病例 | 脊柱侧凸矫形术的患者麻醉
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-3-10 14:15 编辑作者：屈启才
病例一
患儿，女，6 岁，110cm，12kg。诊断为先天性脊柱侧凸，拟在全身麻醉下行脊柱侧凸 矫治术。手术从 11：00 开始，使用大剂量氨甲环酸方案[负荷量100mg/kg，维持量10 mg/ （kg.h）]。麻醉维持：吸入 0.5MAC 七氟醚，静脉持续泵注右美托咪定 0.4μg/(kg.h)及瑞芬 10μg/(kg.h)，间断给维库溴铵。15:40 外科医生在进行截骨减压时监护仪呼末二氧化碳从 32 mmHg 突然降到 13 mmHg，心率从 80 次/分上升到 125 次/分，血压开始下降。
提问者
1.什么是脊柱侧凸？2.脊柱侧凸术前评估内容有哪些？3.脊柱侧凸麻醉诱导期间要注意什么？4.病例中脊柱侧凸矫形术中使用大剂量氨甲环酸的目的是什么？大剂量氨甲环酸的治疗方案 是什么？大剂量氨甲环酸的适应症和禁忌症有哪些？
专业解答
1.什么是脊柱侧凸？
脊柱侧凸是一种偏离中线和旋转畸形，在青少年中的发病率为 1%～4%。特发性脊柱侧 凸最为常见，约占所有病例的 70%，其次为先天性因素（发凡综合征、神经纤维瘤和 Scheuermann 病）和神经肌肉疾病（如进行性假肥大性肌营养不良）。女：男比例为 4:1， 且严重的畸形常见于女性。
特发性脊柱侧凸累及胸、腰椎，导致脊柱的旋转畸形和胸廓畸形。随着弯曲程度的增加， 旋转畸形加重，胸腔狭窄导致限制性肺病。而严重的弯曲造成通气/血流比例失调和肺动脉 高压，最终导致肺源性心脏病。Cobb 法常用来评估脊柱侧凸的严重程度。具体的方法：在 下段椎的上缘画一条斜向弯曲凹侧的横线，再在上端椎的下缘画一条斜向弯曲凹侧的横线， 再分别作这两条直线的垂线，两条垂线的夹角即 Cobb 角。Cobb 角见图 1。 图 1：Cobb 角
特发性脊柱侧凸手术指征为：保守治疗患者 Cobb 角进展大于 40°，骨骼未发育成熟在 Cobb 角大于 40～45°，骨骼发育成熟者 Cobb 角大于 50°.弯曲度大于 100°常合并严重的呼吸 功能不全。
2. 脊柱侧凸术前评估内容有哪些？
（1）术前病史评估要点见表 1。病史和体格检查重点是心肺方面。 （2）应该教育患者如何正确应用奖励呼吸法和术后自控镇痛。 （3）和患者及家属讨论相关风险，包括失明、术中知晓、肺栓塞、截瘫、心肌梗死、脑血 管意外、返回 ICU 监护治疗等。 （4）告知患者术中可能唤醒。 （5）要求患者在家中和术前等候区练习以配合唤醒。
表 1 脊柱侧凸术前评估要点
系统受累表现病史体征辅助检查
气道 / 头眼耳鼻喉喉镜置入困难和困难插管；神经纤维化时颈部脊柱侧凸和后凸；侧凸或者后凸会限制颈椎的正常活动麻醉和困难气道的病史头颈部的活 动 范围、体型、Mallampati 分级寰枕伸展度、甲颏距离、颈部长度和粗细
中枢神经系统在神经肌肉型和先天性脊柱侧凸中，需要对患者神经系统功能进行详细评估和记录
神经系统缺陷术前体感诱发电位和运动诱发电位
心血管系统常合并先天性心脏病和二尖瓣脱垂（例如马凡综合征）；Friedreich 运动失调和肌肉疾病，常合并心肌病（杜氏营养不良是儿童期肌营养不良最常见和最严重的形式）
活动耐量心脏杂音心电图、超声心动图、胸部 X 线
呼吸系统限制性肺疾病的程度和 Cobb角成正相关。肺活量和肺总量均降低。如果肺活量小于 40%预计值，通常需要术后机械通气支持活动耐量和呼吸困难发绀、杵状指，并可能存在浅快呼吸胸部X 线、动脉血气、肺功能检查、流速-容量环
血液系统术前自身出血以及凝血功能检查；术前 7～10 天避免使用血小板抑制剂是否有易出现瘀斑和出血的病史、是否存在使用氨甲环酸的禁忌症
全血细胞分析、血小板计数和功能以及 PT 、APTT、INR
消化系统神经肌肉型脊柱侧凸患者存在反流和误吸的可能患者及家属的主诉
3.脊柱侧凸麻醉诱导期间要注意什么？
（1）根据患者气道和健康状态来决定诱导方式，如果颈椎后仰受限，采用清醒纤支镜插管。
（2）在所有麻醉药物中，吸入麻醉药可能对体感诱发电位影响最大，可引起剂量依赖性的 波幅降低、潜伏期延长。如使用，尽量使 MAC 在 0.5 左右。临床剂量的静脉麻醉药对诱发 电位的影响较小。如果监测运动诱发电位，避免使用肌松药。
（3）面罩通气后，给予短效肌松药进行诱导。如果使用经头皮颅骨刺激面肌诱发电位或者 肌电图监测，术中不使用肌松剂。琥珀胆碱不得用于多发萎缩和肌病患者以及脊髓损伤患者， 因为这可能导致横纹肌溶解、高钾血症和心脏骤停。
（4）持续泵右美托咪定 0.4μg/(k•h)以防止术中知晓的发生。静脉麻醉药对体感诱发电位或 者运动诱发电位的影响较小。
4.病例中脊柱侧凸矫形术中使用大剂量氨甲环酸的目的是什么？大剂量氨甲环酸的治疗方案 是什么？大剂量氨甲环酸的适应症和禁忌症有哪些？
脊柱侧凸矫形术中使用大剂量氨甲环酸的目的：减少手术出血。大剂量氨甲环酸可使手 术渗血减少三分之二。使用大剂量氨甲环酸策略主要是基于脊柱矫形手术时间长、术中失血 量大，为了在较长的手术时间内能有效地减少术中出血。
大剂量氨甲环酸的治疗方案：治疗方案一般是指氨甲环酸负荷量 100mg/kg，30min 内泵注 完，然后维持量 10mg/（kg.h）持续泵注。有研究表明，应用大剂量氨甲环酸治疗策略能明 显减少脊柱矫形术的出血量。
但大剂量氨甲环酸也可能会发生深静脉血栓和肺栓塞等严重并发症。对于年龄较轻（小 于 40 岁）、术前没有凝血功能障碍的脊柱手术患者使用大剂量氨甲环酸是安全、有效的。而老年、有凝血功能障碍且本身合并心血管基础疾病的脊柱手术患者则可能带来较高风险， 需要临床研究进一步证实。
病例总结
1. Cobb 法常用来评估脊柱侧凸的严重程度。具体的方法为在下段椎的上缘画一条斜向弯曲 凹侧的横线，再在上端椎的下缘画一条斜向弯曲凹侧的横线，再分别作这两条直线的垂线， 两条垂线的夹角即 Cobb 角。
2. 脊柱侧凸术前评估重点在心肺方面。
3. 使用全凭静脉麻醉时泵注右美托咪定 0.4μg/(kg.h)以防止术中知晓的发生。
4. 大剂量氨甲环酸可使脊柱侧凸矫形手术的渗血减少三分之二。
病例二
01患者，男性，14 岁，诊断为脊柱侧凸（肌源性脊柱畸形，胸椎前凸），拟在全身麻醉 下行脊柱侧凸矫形术。麻醉完成摆放俯卧位时患儿出现呼气末二氧化碳升高，当时考虑与呼 吸参数的设置不当有关，予增加分钟通气量排二氧化碳，但效果不佳。手术在剥离了一侧椎 旁肌肉后胸椎开始下沉，在打钉过程中先表现为一侧桡动脉搏动波变弱及变小，继之术者发 现手术视野血色变为暗红色；麻醉医生发现患儿的气道阻力急剧升高，呼吸机不能送气；很 快桡动脉搏动波消失（拉直线）。立即抬高患儿胸椎(本拟予体外心脏按压)，气道马上变得 通畅并且桡动脉搏动波马上恢复正常。一旦放下胸椎，又出现麻醉机压不进气及动脉搏动波 消失的情况。抬高胸椎，则气道及桡动脉立马变得通畅。更改手术方式为单纯矫形（一直抬 着胸椎），手术顺利，清醒实验显示双下肢自主运动良好。术毕在 SICU 停留 6 天后患儿安 返病房。
02患者，男性，42 岁，142cm，55kg。诊断为特发性脊柱侧凸，拟行俯卧位下的脊柱侧凸 矫形术。手术历时 10 小时，术中出血 11000 mL，输晶体液 3000 mL，胶体液 3500 mL，浓 缩红细胞 15 U，血浆 2400 mL，冷沉淀 20 U，血小板 2 治疗量。术后带管送 ICU 治疗，第 二天早上 7 点拔管。拔管后 ICU 护士发现病人右眼失明。
提问者
1.病例1术中出现高二氧化碳的原因是什么？2.术中需要采取哪些监测指标？3.脊柱侧凸矫形术在麻醉维持期间要注意什么？ 4.病例1 胸椎前凸患儿在手术剥离椎旁肌肉而胸椎下沉后为什么会出现呼吸心跳骤停？ 5.病例2中术中发生大出血的原因有哪些？为什么患者的右眼会失明？ 6.脊柱侧凸矫正术术后的麻醉关注点有哪些？
专业解答
病例1术中出现高二氧化碳的原因此病例的患者为胸椎前凸型脊柱侧凸，通常会导致脊柱的旋转畸形和胸廓畸形。随着弯 曲程度的增加，胸腔狭窄导致限制性肺疾病。而严重的弯曲造成通气/血流比例失调和肺动 脉高压。而神经肌肉型脊柱侧凸患者，不管侧凸的严重程度如何，肺功能受损都很严重。麻 醉后改俯卧位后，进一步加重了胸廓的畸形，使胸壁顺应性显著降低，从而导致气体交换受 限，分钟通气量减少，呼末二氧化碳升高。
术中需要采取哪些监测指标？
（1）监测项目包括美国麻醉学会（ASA）标准监测项目：包括心电图、血氧饱和度、无创 血压、呼吸末二氧化碳和中心体温。（2）考虑直接有创动脉血压监测：可以提供连续、可靠、准确的血压数据，同时术中可方 便地用于抽血化验，检查血气分析、电解质和血细胞压积。动脉传感器应当放置于患者外耳 道水平，以确保重要脏器（脑、心脏、肾脏、脊髓和眼球等）的血流灌注及氧气输送。（3）放置中心静脉导管：监测中心静脉压以评估术中容量状态并为术后胃肠外营养提供通 路。在俯卧位时，CVP 可能会误导左心室和右心室舒张末期容积的读数。更重要的是监测 CVP 的趋势，而不是绝对数值。 （4）脊髓监测：包括体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）、经颅运动诱发电位 （TcMEP）和肌电图（EMG）和唤醒试验。 （5）BIS 监测：可以降低术中知晓的发生率、避免麻醉过深。 （6）失血量：从吸引器瓶、自体血回收装置和纱布评估失血量。 （7）尿量及体温监测：放置尿管评估尿量并监测核心温度，维持正常体温非常重要。 （8）手及脚测血氧饱和度：在下段腰椎前向暴露时在第一趾处连接血氧饱和度以评估髂动 脉受压程度。
脊柱侧凸麻醉维持期间要注意什么？
（1）避免腹部、乳腺、腋窝、生殖器及眼睛受压：俯卧位时，保持腹部和腋窝不受压。建 议使用软垫，并确保眼部不受压以防视力受损或角膜损伤（使用合适的头枕或者使用专门的 俯卧位头垫），建议每隔 15～30min 查看眼部受压情况。（2）保温：使用吹风毯加热装置，预热静脉液体和血液制品，以维持正常的体温。
（3）手术步骤：当脊柱暴露、器械安装后，完成矫形；然后去皮质、植骨并关闭伤口。
（4）控制出血：在暴露以及去骨皮质过程中、椎管减压、椎体切除过程中可能大量失血， 控制出血的策略包括控制性降压（脊柱手术术中平均动脉压目标：在健康年轻患者维持在 MAP＞60 mmHg。在老年或者合并其他内科疾病的患者维持在 MAP＞85 mmHg）、抗纤维 蛋白溶解药（青少年患者可以考虑使用大剂量氨甲环酸）。术前使用促红细胞生成素、自体 血回输机、术前预存自体血以及血液稀释法（目前已弃用）。另外俯卧位于 Jakson 床、Wilson 架或垫枕上，有助于避免腹部受压，减少硬膜外静脉充盈，从而减少出血，避免回心血量及 心输出量减少。
（5）血液制品及液体复苏：使用血液制品进行复苏。使用胶体液以及晶体液来维持血管内 容量并减少术后水肿。
（6）监测体感诱发电位电位或者运动诱发电位以防截瘫：如果体感诱发电位幅度降低 50% 以上或者强度增加超过 10%，或者经头皮颅骨刺激面肌诱发电位幅度降低 75%，则提示术 中可能出现了显著的神经生理变化。此时需要对可能的神经损害进行系统性评估。脊柱矫形 发生截瘫高风险患者为严重脊柱侧凸畸形＞120°、脊柱后侧凸、神经纤维瘤病、先天性脊柱 侧凸，或已存在神经缺陷，并且在脊柱手术中需要放置更多矫形器的患者。
（7）唤醒试验：即使监测了诱发电位，矫形术中及手术结束大多会进行唤醒试验以检测下 肢运动功能以早期发现神经损伤。此实验需要患者配合，但有气管插管或动静脉通路脱落的 风险。唤醒试验时，需要维持较浅的镇静程度并且要求患者按指令完成肢体活动。
（8）空气栓塞：大量椎骨暴露以及手术切口相对于心脏平面位置抬高，可以导致术中空气 栓塞的发生，一般表现为手术野冒气泡、低血压、低呼吸末二氧化碳分压、心率增快和血氧 饱和度下降。如有食道超声心动图，则更为敏感。严重的脊柱侧凸由于术野水平面较低，相 对于脊柱后凸造成空气栓塞的几率相对较低。处理的办法包括：立即用生理盐水封闭手术野， 减少空气进入硬膜外静脉、椎旁静脉和去皮质骨的静脉窦；纯氧通气，停止氧化亚氮的吸入，减少空气栓子的容量；加快输液增加中心静脉压，降低开放静脉与右心房间的压力差，减少 空气进入循环系统；注射血管加压药。严重循环紊乱需要复苏时，患者置于左侧卧位能减少 空气栓子滞留在肺流出道，增加肺血；也可以通过中心静脉导管吸出栓子或直接进行心内吸 引去除空气栓子。如果血流动力学严重不稳：立即求助！如果心脏骤停，改仰卧位进行 CPR。
（9）预防失明：术前贫血、合并血管危险因素（高血压、颈动脉疾病、青光眼、肥胖及糖 尿病）、手术时间长（超过 6.5h）、大量失血（达到平均血容量的 45%）、输注大量晶体 液是术中失明的危险因素。糖皮质激素的使用是一项保护性因素。脊柱侧凸矫形术后视觉丧 失的发生率约为 0.1%，其中 60%发生于术后 24h 内。脊柱手术后的视觉丧失最常见的原因 是缺血性视神经病变(由于全身性低血压)，其次是视网膜中央动脉阻塞和皮质性失明。预防 术中失明应加强术中血压管理、出现大量失血时，胶体液和晶体液应该同时使用，术中应维 持血红蛋白至少 94g/L 以上，高危患者摆体位时应保证头部和心脏同一水平或高于心脏水 平，并避免眼球受压。高危患者术后清醒后应当评估患者的视力。
病例1胸椎前凸患儿在手术剥离椎旁肌肉而胸椎下沉后为什么会出现呼吸心跳骤停？
病例1有胸椎前凸（见图1及图2），患者出现呼吸心跳骤停的原因为手术将椎旁肌肉 松解后胸椎下沉，加重了胸椎前凸，从而压迫了胸骨及胸椎间的气管、心脏及大血管，造成 呼吸循环阻断。
图1:胸部 CT 显示胸椎前凸
图2:侧卧位下的胸椎前凸患者
病例2中术中发生大出血的原因有哪些？为什么患者的右眼会失明？
复杂脊柱手术常伴大出血，特别是长节段以及翻修手术。有研究显示无任何血液保护 措施的手术患者输血率高达 81%。脊柱侧凸手术前半部分多平稳，出血匀速；一般大出血 多出现在截骨减压的步骤，常在几分钟内出血超过 1000mL。另外脊柱手术大多在俯卧位下 完成，恰当的体位非常重要。不佳的俯卧位会增加腹内压和胸内压，从而增加下腔静脉和硬 膜外静脉的压力，导致出血量增加。
病例2患者的右眼会失明的原因可能在于：右眼在俯卧位手术过程中保护欠佳，右眼 受压造成血液循环障碍而失明。预防：俯卧位下，双眼一定要空出来。每隔半小时必须检查 一次双眼是否受压
脊柱侧凸矫正术术后的麻醉关注点有哪些？
（1）部分患者术后需要机械通气。需要机械通气的危险因素包括：神经肌肉疾病、严重的 限制性肺病、先天性心脏病、有心力衰竭、肥胖、手术时间长、开胸术以及失血过多。 （2）采用多种模式镇痛测量。包括椎管内/全身应用阿片类、局部麻醉和非甾体类抗炎药。多种模式镇痛可以降低肠梗阻的风险。 （3）通过监测尿量进行容量管理、术后抗利尿激素水平可能较高，需要及时治疗和监测。 （4）术后可能出现肺不张、肺炎以及肺功能下降。
病例总结
1. 脊柱侧凸矫形手术监测项目除外 ASA 标准监测项目之外，还需监测有创动脉压、中心静 脉压、脊髓监测、中心体温以及尿量监测。
2. 在所有麻醉药物中，吸入麻醉药可能对体感诱发电位影响最大，可引起剂量依赖性的波 幅降低、潜伏期延长。如使用，尽量使 MAC 在 0.5 左右。临床剂量的静脉麻醉药对诱发电 位的影响较小。如果监测运动诱发电位，要减少肌松药的使用。
3. 在暴露以及去骨皮质过程中、椎管减压、椎体切除过程中可能大量失血，控制出血的策 略包括控制性降压、术前使用促红细胞生成素、自体血回输机、术前预存自体血以及血液稀 释法。
4. 如果体感诱发电位幅度降低 50%以上或者强度增加超过 10%，或者经头皮颅骨刺激面肌 诱发电位幅度降低 75%，则提示术中可能出现了显著的神经生理变化，需要及时评估神经 损害。5. 术中发生空气栓塞，一般表现为手术野冒气泡、低血压、低呼吸末二氧化碳分压、心率 增快和血氧饱和度下降。食道超声心动图对检测空气栓塞最为敏感。
6. 术前贫血、合并血管危险因素、手术时间长、大量失血、输注大量晶体液等是术中失明 的危险因素。
7. 脊柱侧凸矫正术术后麻醉要重点关注患者肺功能及疼痛情况。
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一般医院做不了这手术呀
只能了解一下
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