珠江视界 | 徐颖教授：超声引导下困难血管穿刺策略
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-3-12 17:29 编辑编者按：
血管穿刺置管是麻醉医师必须掌握的重要技能之一。在特殊患者，如婴幼儿、早产儿、休克患者等会存在穿刺困难的情况，而很多时候，这类患者又必需依赖特定的血管穿刺以实现监测或治疗目的。如何在困难情况下完成重要的血管穿刺置管呢？本期珠江视界公开课笔记整理自徐颖主任的《超声引导下困难血管穿刺策略》，让我们共同学习最新的解决技巧。
课程视频：https://v.qq.com/x/page/b3277k9zyzk.html
整理：张钊铭点评：张婧
[*]小儿、特别是早产新生儿血管穿刺难点：
（1）血管直径小：低体重、血管细
（2）皮下组织薄：需放置探头轻柔，呈现最佳图像
（3）穿刺路径短：进针操作需“微调”
（4）静脉壁弹性大：针不易穿透血管鞘
一、超声引导血管穿刺法
[*]1、长轴平面内法
图 1
图 2
将超声探头长轴与血管纵轴平行放置，血管呈管状低回声结构。穿刺针与皮肤成15°~30°进针，使针尖与血管长轴保持平行向前推进，（如图1、2）在针尖进入血管且针尾回血后，压低针尾继续向前推进后拔出针芯并置管。
优点：可同时显示穿刺针和血管走形
缺点：血管周围的毗邻解剖结构显示不清晰；婴幼儿血管细，图像很难获得。
[*]2、短轴平面外法
图 5
优点：图像易获得；目标区域与周围解剖组织结构毗邻清楚；在细小血管穿刺中优势明显。
缺点：初学者不易获得针尖位置。
短轴切面显示针尖已经进入血管，但在长轴切面显示针尖上面仍覆盖着一层白膜（帐篷针）（图6），实际针尖并未穿透血管。
图 6
图 7
血管壁与针尖没有“牵连”与“联系”，没有形成“帐篷针”，说明穿透了血管（图7），也可用长轴加以论证。
[*]3、斜轴平面内法
图 8
优点：结合了长轴平面内与短轴平面外的优点，可以看清血管毗邻结构及针全长，避免穿到其他血管
在短轴平面外法的基础上将探头顺时针旋转45°，所得血管图像由圆形变为椭圆形的低回声结构，横截面积变大。这种方法的优点是进针时血管可视面积增大，而且可以看到部分进针路径（如图8）
图 9
当动静脉为上下关系时可采用斜轴平面内法，避开动脉，且能增大静脉可视横截面积，穿刺更安全（如图9）
与短轴法与长轴法比较，斜轴平面内法血管穿刺可降低超声引导下颈内静脉穿到动脉的发生率；但首次穿刺成功率、穿刺成功率、需尝试次数与其他方法均无统计学差异。（PMID: 30704348）
[*]4、动态针尖定位技术
图 10 “靶环消失征”
将短轴平面外法和动态针尖定位技术相结合，在穿刺过程中实时追踪针尖。在短轴法超声图像上看到高亮针尖后，穿刺针不动，探头往近心端平行滑动直到针尖消失在图像上；再维持探头不动，穿刺针向前推进直到针尖重新出现在血管中心处（图10）。（维持针尖在血管中心，可尽量避免碰到及损伤血管壁，减少穿刺失败风险）该技术可以轻松地调节针的角度并保持针尖位置的实时信息，也可有效避免血管迂曲导致的置管困难。
[*]5、改良动态针尖定位技术（PMID: 31634245）
将超声探头放置在血管远端上方的短轴上，移动探头将动脉放置在超声屏幕的中心，超声波探头上的中间标记与超声图像中的中线相对应。将针置于探针中间标记与皮肤接触的点。将探头向近心端移动2–3 mm，再次将桡动脉置于超声图像的中线下方，并将针插入超声探头的中间标记处，穿刺过程实时追踪针尖。
图 11 改良动态针尖定位技术
二、动态寻找针尖方法
1.针尖抖动法
2. 蓝光增强显影技术
3.皮下注射生理盐水（PMID: 31567592）
图 12
超声短轴平面外法下，将穿刺针穿到皮下，连接一装有生理盐水的延长管及注射器，在血管上方注射约0.2ml盐水（盐水在超声下为低回声影，如图12 b1），提高了针尖和动脉的可见性（如图12 c1），增加了穿刺成功率，穿刺用时减少。
4.皮下注射硝酸甘油（PMID: 32282432）
图 13
超声引导下，在选定的桡动脉上方皮下注射硝酸甘油（5μg/kg，0.5ml），可见桡动脉内径增大；三分钟后，在超声引导下进行桡动脉置管，置管后血管内径无明显变化。证明此法可增加桡动脉直径和横截面积和预防血管痉挛，但血管深度与注射生理盐水相比无差异（图13）
5.双显影线超声阴影法（PMID: 31634245）
图 14
将纱布上的可显影线置于超声探头中点标记两旁，穿刺针从探头中点处穿刺，在超声下可看到纱布的可显影线，从而帮助我们判断针的位置及调整进针方向，提高穿刺成功率。
三、穿刺血管的选择
[*]1.动脉的选择
[*]2.静脉的选择
头臂静脉在婴幼儿深静脉置管中的优势：
1.不受呼吸及循环状态变化的影响；不易被压迫、低血容量时也能保持充盈；
2.可以实时观察针的推进；
3.周围组织（如主动脉弓、颈动脉、胸膜）可以避免损伤。
四、危重症血管穿刺策略
1.确定血管的解剖位置、穿刺点；使用超声长轴和短轴的扫查；
2.确定血管是否通畅，如使用超声多普勒明确血管内是否有血栓形成、血管流速如何；
3.超声实时引导下完成血管穿刺；选择长轴或短轴平面；明确穿刺过程中针的位置；
4.在进导丝前确保穿刺针在目标血管；
5．用短轴和长轴平面分别确认导丝在目标血管内。
6. 用短轴和长轴平面分别确认导管在目标血管内及深度。
五、总结与思考
1.婴幼儿血管穿刺首选短轴平面外法，动静脉为上下相邻关系时首选斜轴平面内法；
2.动态针尖定位技术可保持针尖位置的实时信息，避免血管迂曲导致的置管困难，有效提高穿刺成功率；
3.可使用针尖抖动法、皮下注射生理盐水、皮下注射硝酸甘油、双显影线超声阴影等方法动态寻找针尖，提高穿刺成功率；
4.婴幼儿中心静脉首选颈内静脉或头臂静脉，颈内静脉导管深度公式：（身高÷10）-1或2，理想的导管深度是上腔静脉与右心房交界处。
指导老师点评：
临床上当面对新生儿、低体重早产儿，还有血管条件差的老年患者，危重病患者，相信每位麻醉医生都有动静脉穿刺困难的经历，使用超声引导下的动静脉穿刺帮助我们解决了一部分的问题，但在实际应用过程中也需要注意哪些细节和技巧呢，本次公开课的徐颖教授详细的介绍了超声引导下血管穿刺的方法，特别是“改良动态针尖定位”的方法，有助于我们年轻医生更好的利用可视化手段提高穿刺成功率。另外，在本次公开课中也提到了选择不同穿刺部位的优缺点，穿刺过程中在超声下动态寻找针尖应当注意的细节，实用性很高。
指导老师简介：
张婧，医学博士，主治医师。擅长小儿、新生儿、心脏外科等专科手术的围术期管理，对于超声引导下的困难血管穿刺及小儿神经阻滞有丰富的经验。
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