麻醉辩论 | 优化单肺通气时肺萎陷方法有何意义？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-3-16 14:29 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
图片来源 | 全景视觉
干胸科麻醉的时候，麻醉医生经常会受到外科的这样一句质疑：麻醉老师，你们单肺通气做的不行啊，肺都塌不下去？
这到底是麻醉技术的问题，还是麻醉医生莫名背锅？
最近看到了好几篇关于优化单肺通气时非通气侧肺萎陷、如何让肺萎陷更快的推文，除了常规的双腔管定位准确、纯氧通气等之外，目前有多项研究将探索目标放在了超前单肺通气、不同时间点暂停呼吸这两种优化方式的研究上。
与传统的肺萎陷方式相比，新的优化方式会有何不同？今天主要介绍新生代的两种优化方式以及笔者最后自己对这方面研究的一些思考，仅供大家参考与交流。
首先介绍基础知识
1.有效的单肺通气肺萎陷可以促进胸腔镜手术的进行，单肺通气时肺萎陷包括两个阶段
第一个阶段是快速萎陷期：当胸膜打开后，大气进入胸腔，肺在其固有弹性回缩力的作用下迅速萎陷，此过程相当迅速，持续时间不足一分钟（外科医生常说的吸引器吸一下肺在这个阶段是有效的）。
第二个阶段是缓慢萎陷期：随着肺的快速萎陷，小气道开始关闭，被动萎陷停止，肺内剩余气体主要靠气体的吸收和扩散。不同的加速肺萎陷措施作用于不同的阶段。
2.常规单肺通气存在一些缺点
若胸膜腔未打开就已开始单肺通气，则由于通气侧肺纵膈位移加胸膜腔密闭下共同导致非通气侧肺存在被动通气，通气量中位数为134（65-265）ml，越早单肺通气，吸入通气侧的空气也越多，则不利于肺萎陷。
两种新的优化方式介绍
1.超前单肺通气
理论基础
一项既往的研究表明在吸入肺泡/灌注比为0.001时，吸入氧浓度为1时，单个肺单位出现萎陷的时间不超过6分钟，因此在胸膜开放前的超前单肺通气可以使肺萎陷达到更好的效果。
早期使用单肺通气（OLV）的概念已经被很多临床医生采用，然而在实际的临床实践中，术侧肺支气管导管端口在单肺通气后立即与大气相通，由于通气侧呼吸运动使空气能进入术侧肺导致萎陷延迟。
近期有两项非常相似的研究提出了患者双腔气管插管对位完成、翻身到侧卧位后立刻夹闭术侧支气管导管端口，直到胸膜开放后再松开夹闭，保持夹闭到胸膜开放的时间大于6min。这种方式可以有效的缩短肺萎陷的时间。
2.暂停呼吸法
在胸膜打开前脱开呼吸机，暂停通气，不会吸入空气，加速了第一阶段的快速萎陷。许多研究已经证实了暂停呼吸的方法确实可以加速肺的萎陷，但是关于如何进行暂停呼吸及暂停呼吸的时间目前还没有形成定论。
目前还没有研究得出一个最优的暂停时间。许多研究证实15-60s的暂停时间是安全可行的。
也有研究为了既兼顾切皮打开胸腔的时间和第一阶段加速肺萎陷的时间，提出暂停呼吸2分钟，也取得了不错的效果，不仅可以加速非通气侧肺萎陷，还发现脑氧饱和度不仅未下降反而上升，可能与高碳酸血症所致的脑血管扩张，脑血流量增加得代偿有关。
因为这项研究认为，在脉搏氧和脑氧监测下应用暂停呼吸的方法来加速非通气侧肺萎陷可以保证患者安全。
最后重点来了
为什么这些研究的数量不是很多，算是胸外科麻醉的一个小众研究方向，笔者认为有以下几个原因，欢迎大家一起来讨论。
1如何评估肺萎陷的质量
（1）三点视觉分级量表对肺萎陷的质量进行评估（如下图所示），达到第三种完全萎陷时记录时间。
（2）肺萎陷评分量表（0分：完全无萎陷 10分:完全萎陷），达到8分既为满意的肺萎陷，记录下时间。
（3）建立肺萎陷视频图像分析的概率模型。
（4）萎陷肺距离胸壁的距离。
前三种方法看下来，可能都存在一个问题：主观性太强，都要靠胸外科医生来做出一个判断，先不去讨论能不能及时的判断出是否达到完全肺萎陷，如果是在处理血管，处理气管的时候会不会展示出一个肺的全貌？萎陷肺距离胸壁的距离可能更为客观，但容易受到其他因素的影响（如患者的胸廓大小等） 所以实验数据的收集难度是比较大。
2.优化非通气侧肺萎陷的收益到底有多大？
这些文献里都提到了可以缩短手术的时间，我承认是一个方面，但是有没有对患者的预后造成一个改善的？没有研究提到这个方面。
3.现在胸外科医生的水平在不断提高，我在临床中试过这几种方法（常规单肺通气、暂停呼吸、超前单肺通气）都不会影响到他们的手术操作，甚至有的时候还没有达到完全萎陷，已经夹闭了动脉，这时的肺萎陷质量该如何评估呢？
而且现在机器人胸外科手术的数量越来越多，机器人胸外科手术的肺萎陷质量是要好于胸腔镜手术的（因为打开胸膜还有建立机器人手臂的时间），在机器人胸外科手术里面这些研究是不是意义就要小了一些呢？
4很多胸外科医生有挤压肺的习惯、不同的患者（吸烟、高龄）这些会不会对肺萎陷造成影响？现在胸腔镜很多都是没有荧光功能的，有些肺段切除手术需要我们配合外科医生膨胀萎陷来定位，研究一下这个时候如何加速萎陷是不是更有意义呢？
最后，不管是不同时间点暂停呼吸还是超前单肺通气确实优化了单肺通气时非通气侧的肺萎陷，但是不是应该作为一个操作准则或者是因为不用这些方法肺就萎陷的不好了吗，未来确实需要进一步的思考和讨论。
参考文献1. Li, Q. , et al. "Two-minute disconnection technique with a double-lumen tube to speed the collapse of the non-ventilated lung for one-lung ventilation in thoracoscopic surgery." BMC Anesthesiology 17.1(2017).2. Somma, J., Couture, é.J., Pelletier, S. et al. Non-ventilated lung deflation during one-lung ventilation with a double-lumen endotracheal tube: a randomized-controlled trial of occluding the non-ventilated endobronchial lumen before pleural opening. Can J Anesth/J Can Anesth (2021).
3. Preemptive one lung ventilation enhances lung collapse during thoracoscopic surgery: A randomized controlled trial. Thoracic Cancer, 2019, 10(6)
内容 | 鸿儒审核| Doc.张编辑 | 舍予
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老师能不能做一期如何膨肺？
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