珠江视界 | 徐亮教授：围术期合理氧疗，你容易忽视的高氧血症
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-4-6 19:20 编辑编者按
氧疗贯穿于围术期全程，氧饱和度及血氧分压是麻醉医生日常麻醉中必会去了解的指标。然而，除了指标参数正常与否，我们很少会关注指标是否在合适的范围内，氧疗是否会有不良作用是我们常常忽视的方面。本期珠江视界公开课笔记整理自徐亮教授的《围术期合理氧疗，你容易忽视的高氧血症》。
https://v.qq.com/x/page/x09678xlyu4.html?sf=uri第259讲：围术期合理氧疗，你容易忽视的高氧血症（徐亮教授）
整理：蓝惠霞 点评：李凤仙
一、定义
氧气治疗（氧疗）：使用高于空气氧体积分数的气体对患者进行治疗。
缺氧：指氧供不足以满足氧需求的病理生理状态。
低氧血症：指血液中的动脉血氧分压（PaO2）降低。大多数的学者将标准大气压下PaO2<60mmHg，经皮血氧饱和度（SpO2）<90%，作为低氧血症的标准。
二、血气分析正常值和意义
三、机械通气时医护人员是如何管理吸入氧浓度与动脉血氧分压之间的关系
1、机械通气患者氧管理现状：一项前瞻性观察队列研究（PMID: 23683560）51名危重病人，连续机械通气>48h，机械通气时长共358天； 每6小时记录FiO2、SpO2和PaO2动脉血； 观察重症医师对高氧血症的反应。（高氧血症：SpO2>98%，PaO2>108 mmHg和PaO2>120 mmHg；重度高氧血症PaO2>202.5mmHg）。研究结果表明：高氧血症的发生率分别为39%和26%。4%的病人处于严重高氧血症。当SpO2为99%或更高时，88%的医护人员对FiO2为0.4时的高氧血症患者没有进行任何调整吸入氧浓度。55%的医护人员对FiO2为0.5时的高氧血症患者没有进行调整。（在这之前，人们普遍认为吸入氧浓度在50%以下是安全的）
2、ICU氧疗的理念与实践（PMID：23530473）200名ICU医生和护士进行在线问卷调查，以调查对危重病人氧疗的理念和目的。研究发现，绝大多数医护人员在患者的SpO2满意前提下（SpO2>95%），当FiO2<0.5时，都不选择下调吸入氧浓度。
这种观点是否正确呢，是否会影响患者预后？尚存争议。
四、动脉血氧分压与患者病死率的关系
动脉高氧的意义及与脑外伤病死率的关系：一项多中心队列研究（PMID：23794718）
2003-2008年，美国61家医院ICU； 因脑外伤24小时内接受机械通气并有动脉血气数据的住院患者；观察住院患者死亡病例数。（高氧定义为PaO2>300mmHg，缺氧定义为PaO2<60mmHg； PaO2/FiO2比值为300和正常值PaO2，不认为是高氧或缺氧状态）。发现高氧血症的患者比正常血氧分压的病死率高（P=0.04）。
五、急诊科高氧血症与机械通气患者死亡率增加相关：一项队列研究（PMID：29347982）
美国一个学术型医院的急诊科和ICU进行的一项观察性队列研究；688例从急诊科开始进行机械通气的患者； 根据急诊科插管后获得的PaO2值分为三个氧浓度组：低氧血症组、正常组和高氧血症组（PaO2<60mmHg，PaO2 60-120mmHg和PaO2>120mmHg，评估急症科早期高氧暴露对机械通气患者临床预后的影响。
结局：低氧血症组死亡率是13.2%，正常组死亡率是19.4%，高氧血症组29.7%。发现随着动脉血氧分压的升高，患者的病死率升高。
六、高氧血症对肺部的影响
高氧血症是呼吸机相关性肺炎的危险因素（PMID：27334713）
回顾性观察研究，法国里尔大学医院的30张床位的综合ICU；在18个月的时间内，所有需要机械通气超过48小时的患者都纳入；记录患者简易急性生理评分、患者年龄、性别、病情严重程度、合并症（糖尿病、COPD、慢性心力衰竭、肝硬化、需要透析的慢性肾功能衰竭或免疫抑制）、ICU入院前科别、入院类别（内科或外科）、ICU入院原因（COPD急性加重、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、充血性心力衰竭）、抗生素使用情况；503名入选患者常规进行VAP集束化预防措施，有114名（28%）被诊断为VAP。
结果发现：高氧血症天数（P=0.001）、入ICU时高氧血症水平(P=0.004)、高氧血症天数比率(P=0.029)和VAP发病有关。
七、吸入氧浓度对腹膜后腔镜手术患者血清CC16的影响
择期行后腹腔镜手术的患者随机分为三组各15例，分别在麻醉诱导前（T0）、气腹前（T1）、气腹后120分钟（T2）、拔管后30分钟（T3）采动脉血行血气分析计算氧合指数，于T0、T2、T3抽取外周静脉血检测CC16的浓度。L组FiO2=35%、M组FiO2=50%、H组FiO2=100%。（血清 CC16 检测可作为准确诊断呼吸机相关肺炎导致的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的生物学标志物）
结果：患者T0 时血清CC16 水平无显著差异，M组和H组在T2、T3时点均有不同程度增高(P＜0. 05) ，H组升高更明显(P＜0. 05)，L组各时点变化无统计学差异。
八、高氧血症对神经系统的影响
手术麻醉过程中高氧血症可能会增加术后痴呆的风险。
越来越多的证据表明，氧化应激可能增加淀粉样蛋白的产生和聚集，并促进tau蛋白的磷酸化。有证据表明，氧化应激是阿尔兹海默症发生和发展的重要因素。因此，麻醉和手术后的氧化应激可能会增加痴呆发症的危险因素，其中导致围术期氧化应激的原因有缺血再灌注损伤、手术创伤和麻醉时医源性高氧状态。
九、高氧血症对心血管系统的影响
1、心脏手术中和术后高氧血症对心血管的影响（PMID：26348878）本综述提示，高氧血症可能损害心脏外科患者的心血管功能，主要是由于氧化应激的增加。高氧血症可引起血管收缩、微循环不均和舒张功能障碍，降低心输出量，增加心肌损伤。高氧血症可能因此阻碍氧气输送到组织。
2、高氧血症对冠状动脉多支病变稳定患者心肌氧合及功能的影响（PMID：32089047）发现高氧应激反应异常的冠心病患者及既往心肌损伤患者易出现高氧诱导的局部缺氧和心肌功能恶化。
十、高氧血症与感染之间的关系
围手术期高氧是否会改变手术部位感染的发生率？
单中心随机对照试验，年龄在18岁或18岁以上、因各种原因计划进行剖腹手术的患者被随机分配在手术过程中或术后两小时内接受FiO2为0.8或0.35的氧疗。
排除标准：如果患者的FiO2需求大于0.35，严重的慢性阻塞性肺疾病或血流动力学不稳定，曾经接受过博来霉素治疗或濒临死亡。
主要结果指标：术后14天内的手术部位感染（SSI）。
结果：腹部大手术患者，应继续给氧，以维持足够的PaO2和确保足够的氧输送，而不是追求超生理水平的PaO2。
十一、氧毒性
分子水平影响：高浓度氧损伤通常集中在活性氧（ROS）和活性氮的产生，导致细胞功能障碍或死亡。
ROS通过氧化DNA、蛋白质和脂质导致氧敏感细胞死亡或裂解，从而导致微血管和肺泡细胞损伤，这是典型的氧中毒。
组织缺氧时，有线粒体等细胞内细胞器形成的ROS及其后续反应产物可能会超过抗氧化酶对其解毒的能力，导致组织损伤。
十二、肺型氧中毒
当暴露在超常氧浓度下时，肺组织特别容易受到氧相关损伤。
健康人群的肺，暴露于0.95的高浓度给氧，短时间内（17小时）也会导致肺纤维化。
补充性给氧还与吸收性肺不张、V/Q紊乱、肺泡巨噬细胞受损与增加肺部感染几率有关。
十三、动物实验表明，高氧血症可减低心率和心排血量，增加全身血管阻力
高氧血症使健康成年人的脑血流量减少11-33%。脑血流量减少的机制可能部分是由于血管收缩导致的脑血管阻力增加，而同时呼气末二氧化碳的减少也可能影响脑血流量。
小结：
我们通常重视低氧血症，却忽视了高氧血症。高氧血症和低氧血症一样不利于患者的临床预后。围术期合理氧疗：过犹不及。SpO2≤95%，高氧血症发生率较低。
指导老师点评：
随着临床研究与基础研究的进展，高氧血症对机体的影响逐渐受到关注。徐亮教授给我们展示了关于高氧血症的各种潜在危害，提醒我们要在围手术期对氧气的浓度进行细调，以促进患者的康复。
氧疗是临床上最常见的医疗活动，其实施可通过各种供氧系统（经鼻导管、气管内插管以及高压氧疗等）；然而，关于氧疗的适应症以及利弊分析，尚需个体化分析。目前已有大量的临床研究表明，在不同的状态下，高氧血症可进一步加重原有组织脏器损伤，严重者可出现氧中毒的症状。然而，2020年Critical Care在2020年发表了一篇关于严重创伤患者早期高氧血症与住院死亡率之间的关系的研究文章（PMID: 33046127 ）。这项研究中，研究人员使用法国多中心前瞻性创伤登记处发布的数据，纳入了2016年5月至2019年3月之间由急诊入院的创伤患者。早期高氧血症定义为住院时测得的PaO2高于150mmHg。研究人员比较了常氧血症（150>PaO2≥60 mmHg）和高氧血症患者的院内死亡率。该研究总共分析了5912例患者，单因素分析表明，高氧血症患者的住院死亡率升高；然而，在倾向评分匹配后，研究人员发现高氧血症患者院内死亡率显著低于常氧血症患者。这项大型观察性研究结果，对目前已有的高氧血症的危害提出了质疑。这种争议表明，在不同病理生理条件下，合理的氧浓度有着各自的准则。未来的研究尚需挖掘其中的分子生物学与细胞学机制，便于更好的指导临床氧疗。
指导老师简介：
李凤仙，医学博士，副主任医师，博士研究生导师。美国圣路易斯华盛顿大学访问学者、博士后，广东省首批杰出青年医学人才。任职南方医科大学珠江医院麻醉科副主任，主管科研。现任中国药理学会麻醉药理学专业委员会青委会副主任委员，中国神经科学学会麻醉与脑功能分会第一届青年委员会委员，广东省医学会麻醉学分会第十一届委员会委员，广东省女医师协会麻醉与围术期医学专业委员会常务委员。目前主要从事麻醉与感觉神经系统、自主神经系统与脑卒中预后的临床与基础研究；主持国家自然科学基金2项，主要参与2项。近年来主要研究成果发表在Nature Communications、Anesthesiology及BJA等杂志上；在中文核心期刊发表文章多篇。
《珠江视界》，关注专业，追求卓越，与世界同行！
珠江视界 | 严敏教授：非心脏手术病人围术期血压管理策略
珠江视界 | 每月好文：国内麻醉学科文摘2022.3（下）
珠江视界 | 每月好文：国内麻醉学科文摘2022.3（上）
珠江视界 | 徐颖教授：超声引导下困难血管穿刺策略
珠江视界 | 每月好文：国内麻醉学科文摘2022.2（下）
珠江视界 | 每月好文：国内麻醉学科文摘2022.2（上）
声明本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！
页:
[1]