专家共识丨肌肉松弛药合理应用
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-4-14 12:33 编辑以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者徐医附院 葛蕾 骨骼肌松弛药 N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药（简称肌松药，skeletal muscular relaxants），能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。
一、使用肌松药的目的1.消除声带活动,顺利安全地置入通气设备。2.满足各类手术或诊断、治疔对肌松的要求。3.减弱或终止某些骨骼肌痉孪性疾病引起的肌肉强直。4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉使用肌松药的基本原则
1.给予肌松药前1.确认使用肌松药的必要性及有无使用禁忌证。2.评估气道,如预计有通气困难和插管困难者,应参照“困难气道管理专家共识”。3.患者既往接受过肌松药,应明确有无严重不良反应。4.确定所选肌松药的种类、合理剂量及给药方式。5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。
2.给予肌松药时1.患者清醒时不能直接给予肌松药,先有效镇静后才能使用。2.接受肌松者必须辅助呼吸或控制呼吸,确保有效通气量。3.监测和评估肌力并调控肌松程度,以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
3.给予肌松药后1.术毕应维持人工通气,直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。2.术毕应确定患者没有残余肌松作用后,方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用,要分析原因并采取相应措施,并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法1.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药。2.其中目前起效最快的是琥珀胆碱和罗库溴铵。3.使用非去极化肌松药置入喉罩时,其剂量为1~2倍ED95;气管内插管时,其剂量为2~3倍ED95。4.插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s匀速注入;为防止米库氯引起组胺大量释放,注药时间应不少于30s。5.选用中、短时效非去极化肌松药,注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用。表1常用肌松药ED95（mg/kg)
表2
表3)
新型非去极化肌松药
01.更好的甾体类瑞库溴铵/蜡哌库铵ED95为0.75mg/kg,药效比罗库溴铵(0.3mg/kg)弱一倍。如果用两个ED95,起效时间为60-90秒,作用时效10分钟。作用起效与作用时间非常接近琥珀胆碱。该药曾在美国上市,运用较多,2001撤出美国临床,因发生了21例支气管痉孪,其中8例死配,在中国未开始使用。
02.更好的苄异喹啉类Gantacuriun(AV430A,GW280430A)ED95为0.19mg/kg,起效时间在1.3-2.1min,作用时间在4.7-10.1min,当用到2个ED95,起效时间在1.1min左右,作用时间7分钟左右;当用3个ED95,起效时间在0.9min左右,作用时间10分钟左右,与琥珀胆碱非常接近。最大特点是可与半胱氨酸结合,与氯离子结合后,药物作用消失,是体内基本代谢途径,不涉及肾脏或肝脏。这是一种超快速、超短效、可逆转的药物，但可能由于有一定的组胲释放,使部分病人有过敏反应,存在缺陷。CW002(AV002) Gantacurium(AV430A)的化学结构类似物CW011 Gantacurium(AV430A)的化学结构类似物,属于超快速、超短效药物HR1750(CW1759-50)Gantacurium(AV430A)的化学结构类似物,由康奈尔大学J. Savarese团队合成,2017年被国内 Recro Pharm收购。ED95仅0.069mg/kg,比罗库铵强得多,作用时间仅8分钟左右.HR1750为超快速、超短效、无组胺释放药物,不论使用剂量在0.1或0.5,恢复时间都在6分钟左右,恢复时间基本保持恒定。国内在进行药物研究后,将有可能作用于临床上。
03.TAAC3TAAC3(非去极化肌松药新的化学结构)一托品二酯衍生物
此药物非常规意义上苄异喹啉类或甾体类,起效与恢复时间都在1分钟之内,持续时间非常短,在1.8-3.5min。目前已进入临床试验。四、特殊患者肌松药的选用1.剖宫产孕妇肌松药是水溶性大分子季铵化合物,较少透过胎盘类脂膜屏障,应选用起效快,时效短的肌松药。产妇的生理变化(腹内压增高、食管胃角度改变和胃排空延迟等),易造成反流误吸,发生困难气道的比例也増加,应值得麻醉科医师重视。2.ICU患者1.先给予镇静药和镇痛药,调整呼吸机通气模式和参数,如仍有自主呼吸与机械通气不同步オ考虑使用肌松药;给药方式为小剂量间断静脉注射。2.对于某些肌痉孪患者(例如癫痫发作)需要给予肌松药。3.MODS影响肌松药药代动力学,改变其药效学4.长期卧床可引起肌肉废用性萎缩,使用肌松药会加重肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症,特别是复合大剂量糖皮质激素时,可致呼吸机脱机困难。3.肝肾功能不全患者肝肾功能受损时,先需评估脏器受损程度,后明确肌松药在体内的主要消除途径。肝或肾功能严重受损时应避免使用主要赖肝或肾消除的肌松药。
哌库溴铵
肾脏
维库溴绥肝内转化
罗库溴铵胆汁排泄
顺阿曲库铵Hofmann消除
4.新生儿、婴幼儿和儿童1.神经肌肉接头的发育需在出生6个月后逐步完善。2.新生儿对(非)去极化肌松药敏感性不同。3.目前尚不推荐罗库溴铵、米库氯铵和顺阿由库用于新生儿。4.大龄儿童对肌松药的量效关系与成年人已非常相似。5.婴幼儿给予琥珀胆易产生心动过缓,特别是第二次静脉注射后。5.腹腔镜手术患者1.全身麻醉时肌松为中度阻滞(TOF计数=1~3),同时C02气腹压达到12~-15mHg时,虽能获得满意的手术窥视和操作空间,但当气腹压明显高于正常门静脉压(7~10mHg)时,可影响胃、肠、肝、胰、脾等内脏静脉血回流引起内脏缺血再灌注损伤和全身炎性反应2.全身麻醉时肌松为深度阻滯(PTG=1~2),同时C02气腹压维持低于10 mmhg F时,可获得更佳的手术操作空间,减少和避免腹内脏器缺血再灌注损伤和全身类性反应以及对腹壁的压力伤,明显减少术后腹壁和肩部疼痛的发生率,有利于加速术后康复。3.建议腹腔镜手术患者术中应达深肌松,减低气腹压,同时需注意术后肌松药残留阻滞作用的诊治。6.肥胖症患者计算肥胖症患者肌松药用量时,需用标准体重或瘦体重做为计算体重的依据达到个体化准确用药目的。
五、肌力监测1.需监测肌力的患者1.术中多次间断静脉注射或持续静脉输注肌松药患者。2.严重肝、肾疾患及重症肌无力忠者。3.神经外科、显微外科和腹腔鏡手术。4.术毕需拔除气管内导管但无法确定有无肌松残留作用的患者。5.术后长时间呼吸功能延吋恢复,需除外肌松残留作用的患者。
2.神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式
1►简便的神经刺激器加速度肌松测定仪
2►・单次颤搐刺激 (single twitch stimulation, ST ・连续4次刺激 (train of four stimul ation. TOF) ・强直刺激后计数 (post-tetanic count, PTC ・双短强直刺激 (double burst st imul ation. DBS)
3.肌肉松驰深度的描述和评估
六、肌松药残留阻滞作用防治国内曾有一个全回性调查,发現中国的肌松残余总发生率大约在57.8%。其中TOF比直在0.8-0.9之间有16.9%、0.7-0.8之间有11.1%,0.6-0.7之间有6.9%1.肌松药残留阻滞作用的危害1.呼吸肌无力,导致低氧和高碳酸血症。2.舌和咽喉部肌无力,分泌物积聚,咽肌群协调功能未完全恢复正常,易导致上呼吸道梗阻,増加反流误吸的风险3.咳嗽无力,引起术后肺部并发症。4.颈动脉体缺氧性通气反应受抑制,导致低氧血症。5.患者术后出现乏力、复视等不适征象。
2.肌松药残留阻滞作用的原因1.未能够根据患者病情特点和手术需求合理选用肌松药。2.长时间或多次应用中、长时效非去极化肌松药。3.复合应用与肌松药有协同作用的药物。4.个体差异。5.低体温、水电解质紊乱及酸磁亲乱。6.肝、肾功能严重受损,导致肌松药代谢、清除障碍7.神经肌肉疾病。
3.肌松药残留阻滞作用的评估1.肌松监测早期认为:TFr>0.7时肌松药的残留作用就已经消除。目前观点:TOFr>0.7时,虽呼吸功能基本恢复,但咽喉部肌肉肌力恢复较晚,在TOFr≥0.9咽喉部肌肉的协调功能才能够完全恢复正常,且颈动脉体缺氧性通气反应才能够不受损害。结论:TOFr<0.9提示存在肌松药残留阻滞作用。2.无肌松残留的临床指征(1)意识淸醒,呛咳和吞咽反射恢复；(2)头能持续抬离枕头5s以上(反映肌肉强直收缩力)；(3)呼吸平稳、呼吸频率10-20次/min,最大吸气压≤-50cmH20；(4)PetC02和PaC02≤45mmHg；
4.肌松药残留阻滞作用的预防1.根据患者情况和手术需要,合理选择肌松药和最低剂量。2.改善患者全身情况,维持电解质和酸碱平衡正常。3.术毕必要时应进行肌松药残阻滞作用的拮抗。4.拔除气管内导管后,应在手术室或恢复室严密观测患者至少30min,确保惑患者安全。5.监测肌力,注意肌松药的个体差异。
5.非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗1.胆碱酯酶抑制剂新斯的明(1)时机:通常给予中时效肌松药后30min以上、长时效肌松药1h以上、TOF计数≥2或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留阻滞作用。(2)剂量:新斯的明0.04~0.07mg/kg,最大剂量5mg,起效时间2min,达峰时间7~15min,作用持续时间2h。(3)有封顶效应,不能无限増加其剂量,应进行有效的人工通气,认真分析原因,采取相应的措施。(4)阿托品和新斯的明用同一注射器缓慢静脉注射,阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一,需根据患者心率调整阿托品的剂量。(5)拮抗药使用注意事项： (a)禁用或慎用新斯的明、阿托品的患者(如支气管哮喘、癫痈、心痛、室性心动过速、机械性肠梗阻、尿路梗阻等患者都不能使用。)因此新斯的明的使用有很多限制,作用維持时间和效果有限,非完全彻底拮抗； (b)电解质异常和酸碱失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物者,新斯的明拮抗效果并不理想； (c)给予后须严密监测患者的肌力恢复情况,严防出现再箭毒化,特别是接受长时效或大剂量肌松药时; (d)凡禁用胆减酯酶抑制剂或抗胆碱药者,可选用甾类肌松药特异性拮抗药(布瑞亭),在肌力未充分恢复之前应进行有效人工通气。
2.布瑞亭(舒更葡糖钠、 Sugammadex)(1)布亭是新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂,高亲和性地包裹罗溴或维库溴铵,经肾脏排出,不会再回到突触中,属于特异性拮抗。(2)逆转罗库溴阻滞
[*]PTC=0,需静脉注射布瑞亭16mg/kg;
[*]PTC=1~2,需静脉注射布瑞亭4mg/kg;
[*]TOF监测T2出现时,静脉注射布瑞亭2mg/kg,2min内TOFr可恢复到0.9;
[*]TOFr=0.5时静脉注射布瑞亭0.2mg/kg,亦可在2min内消除罗库溴铵残留阻滞作用。
(3)不需要伍用抗胆碱药物,避抗胆碱药物可能引起的不良反应。最常见不良反应:味觉障碍、呕吐、口干、昡晕、低血压。(4)布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用。
adamgammadex(奥美克松钠)属于仿制品,同样有8个糖基,在侧链上延长了一定的结构,分子更大,抓力更强,已经做过相关临床试验。因为它的分子量大,当同样使用了8mg,它的药效低于舒更葡萄钠。同样的100mg药品中,含有的奥美克松钠分子数量小于舒更葡萄钠。当用到了32mg的剂量,相当于8mg的舒更葡萄钠,因此药效较低。它的优势在于临床试验中,没有发现心脏QT间期延长,也没出现过敏反应,而舒更葡萄钠会有副作用。
3、新型苄异喹啉类肌松药拮抗剂Cysteine半胱氨酸苄异喹啉类肌松药的特点是存在氯离子,与半胱氨酸会形成杂环,从而使药效消失,作为 Gantacur ium和CW002等的肌松拮抗剂,起效快,安全性高。半胱氨酸是体内本身存在的非必须氨基酸,使用半胱氨酸进行逆转,副作用较小,逆转时效更快,有剂量依赖性。如果提高半胱氨酸的剂量,达到50mg/kg时,一般在1分钟内可以逆转。
半胱氨酸只对新型苄异喹啉类有效,对于老式药品诸如顺阿曲库铵、阿曲库铵都没有作用。舒更葡萄钠与奧美克松钠,只对甾体类药物,尤其是罗库溴铵起作用
4、Calabadionl和Calabadion2作为一种新型肌松拮抗药, Calabadion可同时与甾体类(如罗库溴铵)和苄基异喹啉类(如顺式阿曲库铵)等肌松药高效结合,迅速逆转肌松作用。与 Calabadion1相比, Calabadion2与罗库溴铵结合的亲和力更强。Haerter等研究表明Calabadion2呈剂量依赖性逆转肌松效应,且C alabadion2结合罗库溴铵的亲和力为舒更葡萄钠的89倍。目前该药尚处于动物实验阶段。
七、肌松药不良反应的防治1.琥珀胆碱主要不良反应的防治(1)心律失常:多见心动过缓,幼儿不主张使用琥珀胆碱；(2)肌纤维成束收缩:预先给予小剂量非去极化肌松药,可减弱或消除；(3)高钾血症；(4)眼内压、颅内压、胃内压升高；(5)咬肌痉挛和恶性高热；(6)过敏反应:引起过敏反应虽较少见,但多属重度或严重过敏反应；(7)禁用和慎用琥珀胆碱患者。
2.非去极化肌松常见不良反应防治(1)干扰植物神经功能:泮库溴铵具有阻滞迷走神经、促肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素和抑制交感神经末梢再摄取去甲肾上腺素的作用,可引起心率増快、増加心肌氧耗。2)促组胺释放:阿曲库铵和米库氯铵插管剂量超过3倍ED95或注射速度过快可引起组胺大量释放,诱发支气管痉挛、心率増快、血压下降。(3)类过敏反应:所有非去极化肌松药均可引起IgE介导的类过敏反应,不同肌松药间存在交叉过敏性。临床症状从出现皮肤潮红、皮疹、血压和心率轻度改变至心血管系统和呼吸道平滑肌严重反应。
编辑：陈青松
审核：申 磊
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