珠江视界 | 单涛教授：清醒气管插管如何做得更好—超声引导喉上神经阻滞
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-4-19 12:38 编辑编者按
对于已预见的困难气道，采取表面麻醉下的清醒插管是常见的处理方法。随着超声技术的发展，超声引导下喉上神经阻滞成为清醒插管时完善气道麻醉的又一有效举措。该技术的有效施行需要对解剖有深入的认识及熟练的超声引导操作。本期新青年公开课笔记整理自单涛老师的《清醒气管插管如何做得更好——超声引导喉上神经阻滞》。
https://v.qq.com/x/page/s3332j3tzrt.html第281讲 清醒气管插管如何做得更好—超声引导喉上神经阻滞
整理：陈丽琴点评：周树勤对于困难气道的病人来说，清醒气管插管是一种相对安全的插管方式，但气道麻醉不完善引起的吞咽、呛咳和应激可能会导致插管失败，引起血流动力学变化和特定激素分泌异常，可能导致术后并发症。理想状态下的清醒气管插管需使患者处于闭目安静、镇痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时又能被随时唤醒、高度合作的状态。研究表明，喉上神经阻滞对抑制插管刺激有显著的作用，较传统利多卡因雾化表面麻醉，喉上神经阻滞更具优势。
一．解剖
喉上神经是迷走神经在结状神经节下缘发出的分支，下行约2cm左右到达舌骨大角平面处分为内外两支，内支和喉上动静脉伴行经过舌骨大角下方穿过甲状舌骨膜，分布于咽、会厌、舌根以及声门裂以上黏膜，支配声门以上咽喉部黏膜的感觉，外支支配环甲肌（维持声带张力）及咽下缩肌。因此，阻滞喉上神经内支，即可达到麻醉舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜的目的。
除此之外的另一个重要解剖-喉上动脉：来自甲状腺上动脉（颈外动脉第一分支），在喉上神经的前下方穿过甲状舌骨膜进入喉内。
二．超声图像
三．超声引导下喉上神经阻滞定位方法
1.超声定位喉上神经（较难）
绿色-甲状舌骨膜 红色-喉上神经/喉上动脉
2.超声定位喉上动脉选取20个健康的志愿者和5具大体标本，8-15MHz高频探头，定位结果如下：
（尸体解剖显示喉上神经染色）
结论：通过定位喉上动脉的方法可以实现喉上神经阻滞
3.超声定位甲状舌骨膜（PMID：26297210）
A.探头置于甲状软骨与舌骨之间 B.白色箭头：皮肤至甲舌膜的距离
蓝色圈圈：舌骨 黄色箭头：药液
SLN:喉上神经； THM：甲舌膜；（*）：亚甲蓝；Mand：颌下腺； Hy：舌骨 ； Thyr:甲状软骨CCA：颈总动脉；STA：甲状腺上动脉；SLA：喉上动脉
结论：1.喉上神经无法定位2.喉上动脉时有时无3.甲舌膜距离皮肤：1.69cm4.舌骨大角至喉上神经穿入甲舌膜位点距离：2cm
四、超声引导下喉上神经阻滞常用阻滞方法（探头放置位置）
1.甲状腺上极冠状位放置探头，甲状腺作为解剖标志，向头侧缓缓移动，至甲状腺快消失时，平面内进针，进入甲状腺后方，彩色多普勒辨认血管，注射药液（药液通过甲状软骨上缘渗透至甲舌膜）。
2.探头置于冠状位重要解剖结构：甲状软骨和甲舌膜
（甲状软骨消失的时候，颈前肌肉下方即甲舌膜）
（喉上神经阻滞冠状面示意图）
冠状位阻滞心得：(1)冠状位须仔细辨识甲状软骨（与肌肉回声特别相似），从内侧进针易触碰甲状软骨，可适当调整探头及进针方向以避开甲状软骨（滑过甲状软骨至甲舌膜注入药液）(2)冠状位喉上神经阻滞由内侧或外侧进针均可，进针前扫查清楚，避开甲状软骨，由外侧进针更易避开甲状软骨，但应警惕误伤颈动脉。(3)对于颈部短小的病人，甲舌膜间隙窄，探头可滑动区间小，冠状位阻滞存在一定困难。
3.探头置于矢状位
图A：喉上神经矢状位探头放置示意图图B：喉上神经矢状位超声示意图。绿色方框为探头放置位置
喉上神经间隙阻滞（superior laryngeal nerve space）(PMID:22696568)
A.喉部解剖 B.旁正中斜矢状位解剖 C.舌骨下超声影像 D.探头放置位置（1.甲状软骨 2.舌骨 3.甲舌膜 4.甲状舌骨肌）
优势：1.不依赖于寻找喉上动脉、喉上神经2.属于筋膜间隙阻滞，简单易行缺点：颈短，BMI＞30，颈围＞40cm，间隙不清楚
4.甲状软骨上极
（探头往上滑，滑至甲状软骨消失时，箭头所指即为甲舌膜）
5.盲法甲状软骨上缘喉上神经阻滞：患者仰卧位，头稍后仰，在颈部外侧触及甲状软骨角和舌骨软骨角，在这两点之间，穿刺针垂直皮肤进针，触及甲状软骨板，针尖斜45°，滑过甲状软骨穿过甲状舌骨韧带，稍有突破感，回抽无血无气体后注入局麻药，以相同方法阻滞对侧。
缺点：1.对于肥胖、颈部脓肿或有硬结的患者触诊舌骨大角比较困难2.定位不准确，起效慢，阻滞成功率低，安全性差，且效果不满意并发症：出血、刺破喉腔
五、简易判断喉上神经阻滞成功的效果
1.喉上神经麻痹：声带张力丧失，不能发高音，声音粗而弱，吞咽口水困难2.纤支镜触碰声带，无呛咳反应
六．扩展
喉上神经阻滞的应用：1.用于需要清醒气管插管的气道麻醉2.对术后拔管病人出现咽喉痛的治疗（postoperative sore throat, POST）3.对于高龄，合并心血管疾病患者，诱导时联合喉上神经阻滞可减少麻醉用药，但不引起插管应激，血流动力学较平稳4.可治疗慢性咽炎、神经源性咳嗽5.其他：减少喉镜手术时全身性镇痛镇静药物的用量6.可作为多模式镇痛的有效辅助手段(doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2019.35.048 & PMID：33216782）
结论：超声引导SLN阻滞作为全麻辅助治疗，患者术后咳嗽、喉咙痛和声音嘶哑明显减少，且不良事件没有增加，恢复情况更好。（PMID：30318240）
七．总结
1. 良好的术前沟通和适当的镇静镇痛是清醒气管插管关键之一。2. 超声引导下喉上神经阻滞在操作前给予一定镇痛、镇静, 可提高喉上神经内支阻滞和气管内表面麻醉的准确性及有效性。3. 喉上神经阻滞可作为全麻辅助治疗及镇痛手段。最后，附上完整清醒气管插管的气道表麻及流程
清醒气管插管的镇静方法：(1)咪达唑仑0.04mg/kg(或1-2mg)+舒芬太尼3-5μg（或0.1μg/kg）(2)瑞芬太尼0.5μg/kg，1-2min i.v.+右美托咪定0.5μg/kg，5min，随后0.3μg/kg/min泵注
指导老师点评：
麻醉医生让病人在保持自主呼吸情况下行清醒气管插管是临床上处理困难气道最安全的方法。既往经验多选择利多卡因雾化吸入或向咽喉部喷雾表面麻醉后行清醒气管插管。我们科近5年来对预见性困难气道病人多选择利多卡因雾化吸入或（和）加环甲膜穿刺给予利多卡因表麻，同时联合右美托咪定静脉泵注后行清醒气管插管，大多数病人能顺利插管成功，取得良好的效果，虽有小部分病人发生一定程度的呛咳、体动和心血管反应，但未出现并发症。
可视化技术在麻醉中应用日益增多，喉上神经阻滞，能阻滞喉咽、会厌、舌根、梨状隐窝以及声门裂以上的粘膜，良好的喉上神经阻滞让患者更加耐受气管插管，不会引起剧烈呛咳，可帮助麻醉医生在处理困难气道时更加轻松，病人接受清醒插管时更加舒适。因此，超声引导下喉上神经良好的阻滞，有助于提高清醒气管插管成功率和病人舒适度。
但是超声引导喉上神经阻滞这一技术对大多数麻醉医生来说，是比较陌生的，而且超声引导喉上神经能否精确实施注药产生良好神经阻滞效果，有赖于麻醉医生是否掌握良好的解剖和超声知识以及熟练的超声引导操作技术。另外，喉上神经阻滞，也可用于防止或减少耳鼻喉科医生在行支撑喉镜手术过程中引起病人心率或血流动力学的剧烈波动，因为支撑喉镜置入会厌背面即喉面时，刺激到喉上神经在会厌的分支，此步骤刺激性大，容易引起患者一过性心率减慢和血流动力学改变。因此，单涛老师讲述的专题“清醒气管插管如何做得更好——超声引导喉上神经阻滞”值得我们学习。
指导老师简介：
周树勤，医学博士，博士后，主任医师，硕士研究生导师，现任广东省中西医结合麻醉学分会委员，广东医学会麻醉学分会困难气道管理学组组员，广东省医师协会麻醉科医师分会青年组组员，广东省疼痛学会临床基础转化学组组员，广东省科技厅项目评审专家，广东省麻醉科专业住院医师规范化培训临床实践能力结业考核考官、广东省执业医师实践技能考试考官。主持国家及省部级基金等6项，发表SCI及核心期刊文章10余篇。研究方向主要为器官衰竭防治(重点关注肝衰竭和肺纤维化防治等)，类器官和器官芯片构建及应用等。
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