麻醉技术｜超声引导下深静脉穿刺置管术
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-4-23 23:52 编辑以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者徐医附院 贾梦醒相关概念
01静脉治疗：将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、CVC、PICC、输液港及输液附加装置等。
02中心静脉导管（CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
03经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
04输液港：完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的射射座。
05中心静脉：上、下腔静脉进入胸腔的部分；
深静脉：引导血液回流心脏的管道，位于深筋膜深面，主要包括下肢深静脉、股静脉、腘静脉，胫前、胫后静脉，腓静脉、髂静脉、下腔静脉、上腔静脉、颈静脉；
浅静脉：位于皮肤筋膜下，又称皮下静脉；
深静脉多与动脉伴行；浅静脉不与动脉伴行，浅静脉最终汇入深静脉；
深部静脉：一般指锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，通过穿刺这些静脉，将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压；
06中心静脉压（CVP）：指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力或右心房压力，可通过置入中心静脉导管（CVC）直接测量，正常值为5~12cmH2O（3.7~8.8mmHg）。
中心静脉压测定方法1►换能器法（封闭式）
2►水柱法（开放式）中心静脉穿刺临床应用
适应症1.外周静脉穿刺困难；2.大量快速输液、扩容；3.须长期输液治疗；4.中心静脉压测定；5.特殊药物治疗（化疗、高渗、刺激性）；6.需反复采血作实验室检查时；7.血液透析、血液净化、血浆置换术；8.胃肠外营养治疗；
需要短、中、长期输液治疗，但是外周静脉条件差的患者，以及符合中心静脉血管通路装置适应证的临床状况。
禁忌症1.凝血机制异常或血小板明显减少；2.上、下腔静脉综合症；3.局部感染；4.穿刺部位严重畸形；5.燥动不安或不合作病人；6.置入部位处感染、对导管材质过敏；7.慎用于需要动静脉造瘘进行血液滤过治疗的严重肾功能不全患者；
常用穿刺部位1.颈内静脉穿刺置管术；2.锁骨下静脉穿刺置管术；3.股静脉穿刺置管术；
传统穿刺方法的局限性• 少数情况下解剖存在正常变异；
• 部分病人的体表标志无法观察或触摸到；• 无法判断血管是否存在病变；• 无法判断穿刺针和导丝的具体位置；• 无法监测邻近组织结构的损害，预防并发症；
中心静脉穿刺的并发症• 出血及血肿；• 气胸、血胸、血气胸、水胸、乳糜胸；• 心律失常：严重者出现室颤；• 损伤血管、心脏，严重者可出现心包填塞；• 空气栓塞；• 血栓性静脉炎、感染；• 神经和淋巴管损伤；• 导管错位；• 导管打结；• 纵膈血肿；• 急性脑缺血、脑梗死；
超声——使盲穿变为可视 可视化
仪器体积小，便于移动；价格低廉；无放射性风险；实时图像；穿刺成功的关键：实时看到血管、穿刺针和导丝
为什么要用超声？• 精确评估血管的位置、充盈程度、变异、周围毗邻情况，可测量血管直径和深度；• 实时监测穿刺针针头位置和方向；• 实时观察导丝/导管的置入，确认导丝、导管尖端位置；• 减少操作的次数，降低反复操作导致损伤的几率；• 降低血管穿刺的并发症（包括误入动脉或静脉穿刺，出血，气胸，气道压迫和神经损伤等）；• 减少病人的痛苦和焦虑；
超声引导纳入规范操作常用的中心静脉穿刺置管操作有一定风险，可产生上述各种不良并发症。目前，国内外大量临床研究表明，与经验性盲法相比，超声引导下深静脉穿刺置管术可明显提高穿刺置管成功率，减少穿刺时间与次数，减少相关并发症的发生。
探头的选择
• 表浅组织<4cm 7~14MHz的探头高分辨 低穿透
• 深部组织>6cm 3~5MHz的探头低分辨 高穿透
超声探头与目标血管的相对关系
当超声探头与目标结构的长轴平行时，超声图像显示目标结构的纵切面；
当超声探头与目标结构的长轴垂直时，超声图像显示目标结构的横切面；
当超声束和目标结构垂直时，目标结构显示最清楚。
超声探头与穿刺针的相对关系
平面外技术：穿剌针与超声探头排列垂直，在超声图像上仅能显示穿剌针针杆的某个横截面，需要注射少量液体和移动探头来寻找和确定针尖的位置。
平面内技术：穿剌针与超声探头排列在一条直线上，在超声图像上可显示穿剌针的整个进针途径。
操作注意事项
• 穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈；
• 由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷, 给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤；
• 穿刺静脉前调整进针角度；
• 若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液, 即缓慢地边吸边退, 直至回抽到血液；
• 超声引导穿刺也存在相关并发症。
相 关 问 题
哪种方式置入CVC对患者更有利？
建议在超声引导下行CVC置管，以提高穿刺成功率、降低并发症发生率（证据级别：A；强推荐）。
超声引导下行CVC置管是否适用于急、重症患者？
急、重症患者可在超声引导下进行CVC置管（证据级别：A；强推荐）。
如何预防机械性并发症的发生？
采用包括超声引导下置管、严格质量控制、置管者规范化培训教育及恰当选择置管血管等措施的综合性解决方案可有效降低机械性并发症的发生（证据级别：A；强推荐）
中长期输液患者应选择哪种中心静脉血管通路装置？
中长期输液患者可选择PICC，以提高安全性、生活质量和成本效益（证据级别：B；强推荐）
重症患者应选择哪种中心静脉血管通路装置？
重症患者可选择耐高压型PICC，以满足多种治疗需求，减少CRBSI发生率（证据级别：A；强推荐）。
中长期输液患者更适合选用哪种PICC？
瓣膜式PICC较非瓣膜式PICC更适用于需要中长期输液的患者（证据级别：C；弱推荐）。
PICC穿刺应选择哪个部位？
使用PICC区域置入法（zone insertion method，ZIM）确定上臂穿刺区域的贵要静脉进行穿刺（证据级别：D；弱推荐）。
哪种方法置入PICC对患者更有利？建议在超声引导下行PICC穿刺（证据级别：B；强推荐）。
PICC置管应采用哪种方法确定导管尖端位置？PICC置管中可选择心电图实时定位导管尖端（证据级别：B；强推荐）。
中心静脉血管通路装置安全管理专家组．中心静脉血管通路装置安全管理专家共识（2019版）．中华外科杂志，2020，58（4）：261-272．
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遂自荐
编辑｜陈青松审核｜申 磊
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