指南共识 | 从信息图的角度解读《2022版ASA困难气道处理指南》
作者：姚文龙；绘图：胡滢洁；审校：张传汉2021年11月11日，美国麻醉医师协会（ASA）在线更新了困难气道处理指南。该指南发布后，引起了国内、外气道专家的关注，很多网站将其翻译为中文，众多学者纷纷对其进行解读。由于角度不同，理解和体会可能有一定的差异，他们都表达了独特的观点。
自1993年ASA发布第一版困难气道处理指南以来，每10年进行一次修订，分别于2003年、2013年，此次2022版为第四次修订。该指南在整体上仍然延续了以往的结构，其目的是帮助临床医师在医疗决策时提供参考，而不是标准或绝对要求。该指南的修订是依据最新的科学文献证据，以及ASA等10个组织成员与专家顾问的最新调查结果。因此，大家在阅读时往往有一种熟识的感觉。
2022版指南在以往流程图的基础上，新增了成人与儿童的困难气道信息图，目的是便于大家记忆。其中图案及字体的颜色都有讲究，红色代表紧急情况，绿色代表非紧急情况，使得处理流程更加直观、清晰。下面，笔者将围绕信息图对新版指南部分更新内容进行解读。《困难气道的定义》
尽管在前两次指南修订时都提到困难气道的内涵增加了，困难气道不仅仅限于面罩通气或/和气管插管困难，但是仍然使用了相同的定义。2022版指南首次对困难气道的定义进行了修订，特别强调了分为“已预料”与“未预料”两种情形。其实，根据术前评估将困难气道分为已预料的和未预料的困难气道，这个分类方法大家都已熟知，没有太多的新颖性。但是，此次修订在定义中明确这一点，体现了以下几层含义：
1. 已预料与未预料的困难气道处理思路不同，前者是早有准备，后者是突如其来，因此，在新版指南中对两种类型的困难气道的处理分别进行了介绍。
2. 已预料与未预料的困难气道的实际发生率不同，已有回顾性的研究数据支持这一点，临床上实际发生的困难气道更多的是未预料的困难气道，已预料的困难气道由于事先准备及计划充分，只有1/4的病人发生了困难气道。
3. 这种分类方法更符合临床思维习惯。因为面对患者时，首先是进行术前气道评估，再进行麻醉方案制定。因此，根据术前评估的结果，决定选择清醒气道管理还是麻醉诱导后气道管理，合乎逻辑，易于理解记忆。
第一部分 气道管理方案的决策
过去的20年，随着可视化气道工具的发展和普及，对于术前评估预测喉镜暴露困难或插管困难的病人，即所谓明确的困难气道，是否一定要选择清醒气道管理，存在一定的争议。例如，对于单纯的张口受限、颈椎活动受限、肥胖等患者，大家很多时候选择常规麻醉诱导，采用视频喉镜、可视软镜或可视硬镜均成功完成气管插管。
因此，2022版指南建议对于疑似直接/可视喉镜暴露或插管困难的病人，要考虑是否合并有面罩或/声门上气道通气困难、误吸风险、氧合快速下降风险（多指危重病人，又称“生理性”困难气道）、有创气道建立困难，若没有合并这4种情形，可采用麻醉诱导后气道管理；若合并其中一种或多种以上的困难，建议采用清醒气道管理。该决策更为科学合理，一方面避免了很多患者难以接受的清醒气道管理，另一方面考虑到麻醉诱导后常规气道管理计划万一失败的退路，使患者更为安全。
第二部分 清醒气道管理
清醒气道管理方案主要用于已预料的困难气道患者，包括无创方法和有创方法，该部分很多地方都沿用了以往的观点。
无创方法建立气道主要包括直接喉镜/可视喉镜+管芯探条、经气管导管内的硬镜系列（光棒、视可尼、可视硬镜）、经气管导管内的软镜系列（纤支镜、电子软镜）、声门上气道等。目前气道工具种类繁多，尚没有足够的循证学依据支持优先选择哪种工具，指南建议操作者应根据经验确定使用无创设备的优先顺序，若单一方法遇到困难，可采用多种方法组合，常用的组合方法有视频喉镜+可视软镜、声门上气道+可视软镜。
当首选气管插管方案失败，可考虑寻求帮助。由于患者处于清醒、非紧急情形，可考虑推迟手术或权衡下述方法的利弊，如替代插管技术、清醒有创气道、更换麻醉方式（如椎管内麻醉、神经阻滞）。极端情况如病人不稳定、不能配合、手术不能推迟，可在准备好紧急有创气道的情况下，进行麻醉诱导。
关于清醒无创方法，该指南并没有对如何实施表面麻醉、是否使用镇静药物做出推荐，对该内容感兴趣的可以阅读英国困难气道协会（DAS）2019年发布的《成人清醒气管插管指南》。
有创方法建立气道主要包括逆行插管、外科气管切开、经皮环甲膜穿刺、环甲膜切开、体外膜肺氧合（ECMO）。指南建议应确定首选的有创方法，确保由接受过有创操作培训的人员尽快完成。如果选择的方法失败或不可行，应确定替代的有创气道方法，条件允许可考虑ECMO。
不论无创方法，还是有创方法，操作过程中都应注意给氧、优化氧合。
第三部分 麻醉诱导后气道管理
麻醉诱导后气道管理主要用于未预料的困难气道患者，当然对于已预料的困难气道选择麻醉诱导方案的同样适用。未预料的困难气道往往由于隐匿性原因术前评估认为正常，但诱导后突然遇到困难，这种情况对麻醉医生挑战更大，特别是未预料的困难气道合并紧急气道，处理更为棘手。由于紧急情况下操作者可能出现思维受限，不能做出正确决策，新版指南强调了认知辅助对于未预料的紧急气道处理的重要性。
麻醉诱导后，若原定的气道计划失败，首要考虑的是通气是否充分。根据通气是否充分将困难气道分为非紧急气道和紧急气道，这在以往的指南中也提到。新版指南一个细微的改变是将有无充分的呼气末二氧化碳波形作为判断通气充分的第一指标，而不是以往根据SpO2进行判断。这样修订的好处是可以更早的判断是否为紧急气道，为处理赢得更多时间。
对于非紧急气道，通气充分，指南建议可以考虑寻求帮助，主要目的是建立安全的气道，首选替代工具/优化方法，也可以选择唤醒病人或者建立有创气道。替代工具主要包括声门上气道、可视喉镜、纤支镜（或可视软镜），单一方法失败可采用组合技术。采用无创方法时应注意操作的时间、尝试的次数和脉搏血氧饱和度。避免固化思维，即同一种方法反复尝试。若采用同一技术，需优化条件，如体位、人员。应限制气管插管或声门上气道置入的尝试次数，因为这两者均可引起潜在的气道损伤与并发症。
对于紧急气道，通气不足，分秒必争，需要立即寻求帮助，最重要的是建立有效的通气。改善通气的方法包括面罩、声门上气道、尝试气管插管。同样要注意操作的时间、尝试的次数和脉搏血氧饱和度的变化。若通气仍然不足，则要尽早启动紧急有创气道，条件允许可考虑硬质气管镜或者ECMO。
需要注意的是，非紧急气道与紧急气道可以相互转化。例如，非紧急气道患者由于反复尝试插管可能引起气道出血、水肿，导致通气困难；面罩通气困难的患者，置入口咽通气道或声门上气道后，可能通气改善。因此在每次尝试后都应该进行检查通气。在整个气道管理期间，应始终注意给氧、优化氧合。
以上是对新版指南成人困难气道信息图的个人解读，重点突出的是困难气道处理思路，供大家参考。不当之处，敬请批评指正。
作者简介
姚文龙
华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科副教授、副主任医师、硕士生导师。中华医学会麻醉学分会教育与人才培养学组委员，中国心胸血管麻醉学会围术期器官保护分会全国委员。主持国家自然科学基金项目2项，华中科技大学自主创新基金1项，华中科技大学教学研究项目1项，参与国家自然科学基金7 项。先后发表学术论文 80 余篇，其中 SCI论文 40 篇，以第一作者或通讯作者发表 SCI 论文25 篇。曾获华中科技大学教师临床技能教学技能竞赛二等奖，2020年同济医院抗疫先进个人。擅长：困难气道处理、胸科麻醉。
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对于紧急气道，通气不足，分秒必争，需要立即寻求帮助，最重要的是建立有效的通气。改善通气的方法包括面罩、声门上气道、尝试气管插管。同样要注意操作的时间、尝试的次数和脉搏血氧饱和度的变化。若通气仍然不足，则要尽早启动紧急有创气道，条件允许可考虑硬质气管镜或者ECOM。紧急气道考验麻醉医生的反应速度，必须在最短的时间内建立有效的通气，感谢分享…… 已预料与未预料的困难气道处理思路不同，前者是早有准备，后者是突如其来，因此，在新版指南中对两种类型的困难气道的处理分别进行了介绍。思路不同，具体问题具体分析http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_068.png
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