上海老人因哮喘离世上热搜，面对术中哮喘发作，麻醉医生你该怎么办？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-5-7 13:42 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
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前几天上海一位哮喘老人离世登上微博热搜，具体的细节和医疗资源分配的问题今天暂不讨论，但有一个被医务人员热议的关键点是：即使把AED借过去真的能挽救老人的生命吗？
所以哮喘到底是什么病，治疗的关键是什么，术中出现哮喘麻醉医生应该怎样面对，带着一系列问题，让我们重新回炉学习一下哮喘。
『哮喘』是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变。
作为临床常见的疾病，哮喘的发病率在世界范围内呈『逐年升高』的趋势。除去一些临床常见的致病因素，麻醉手术中多种因素均可诱发哮喘发作，导致支气管痉挛，直接威胁手术病人的生命安全，如抢救不当甚至可导致患者死亡。
因此，对于麻醉医生来说，采取有效的预防措施并积极的识别和处理围术期哮喘的发生对保证病人生命安全极为重要。
诊断标准
符合下述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。
[*]反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。
[*]发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。
[*]支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200 ml）；或抗炎治疗4周后与基线值比较FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200 ml（除外呼吸道感染）。
[*]支气管激发试验阳性：一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，通常以吸入激发剂后FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。
[*]呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7 d 每日PEF 昼夜变异率之和/总天数7）>10%，或PEF周变异率｛（2周内最高PEF值-最低PEF值）/［（2周内最高PEF值+最低PEF）×1/2］×100%｝>20%。
临床中出现的哮喘病理类型还包括咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘及隐匿性哮喘，在诊断时应结合特殊临床表现及客观可变气流受限检查。此外，哮喘还应注意与左心功能不全、COPD、嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎等疾病相鉴别。
围术期哮喘患者管理
对于围术期患者，全面的哮喘评估应该包括评估当前的症状控制情况、了解哮喘急性发作史和肺功能和炎症标志物测定等内容。择期手术患者，哮喘评估应至少在术前1周进行，评估内容主要包括以下几点：
I. 哮喘症状控制情况：哮喘症状未控制及近期急性发作的患者，其围手术期发生支气管痉挛的风险较高。对控制状况的评估可以按照中国哮喘防治指南推荐的方法（表1）进行。哮喘症状控制水平可以根据其症状和急性加重的频度分为良好控制（或临床完全控制）、部分控制和未控制。
表1 哮喘控制水平评估量表
哮喘控制测试问卷（表2）是由国外学者开发的一种简单、实用的完全适合中国患者使用的哮喘控制水平测试工具。ACT测定结果20~25分为良好控制，16~20分为控制不佳，5~15分为未控制。
表2 哮喘控制测试问卷
II.病史：患者既往急性加重史，包括是否有哮喘发作住院、入住重症监护病房、机械通气、急诊就医以及意识丧失和使用全身糖皮质激素的病史，这些病史常常提示哮喘的病情严重和未来急性加重的高风险。
对于无症状的哮喘患者，尤需详细了解其既往过敏史、哮喘发作频率、最近一次发作时间、既往住院次数；近期有无上呼吸道感染（如有则应延期手术4~6周）；有无因急性发作需行气管插管及机械通气的病史、麻醉史及药物过敏史。
III. 体格检查：应重点关注有无支气管痉挛，全身未控制感染，慢性肺部疾病及右心衰竭等相关体征。
另外，『肺功能』是评估哮喘患者气流受限的客观标准，不仅是对哮喘发作风险的评估需要，更重要的是对术后发生并发症的风险评估的需要，对部分哮喘不稳定的患者还可以使用简易的呼吸峰流速仪进行连续监测；动脉血气分析、心电图以及胸部影像学对评估亦十分重要。
过敏因素的评估也较为关键，伴有IgE介导的过敏反应的患者在全身麻醉期间出现的支气管痉挛更严重。诱导痰和外周血嗜酸性细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）水平检测也是评估哮喘气道炎症水平的重要指标，这些指标对预测哮喘发作及指导治疗具有重要意义，当炎症指标过高时，进行强化抗炎处理是很有必要的。
术前处理
对于『择期手术』患者，处理方式应遵循下表：
对于急诊手术患者，应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术必要性，需紧急手术的哮喘患者由于缺乏足够的时间进行哮喘控制程度的评估和治疗方案的调整，应术前预防给予全身激素治疗，可使用氢化可的松（100～200 mg，1次/8 h）静脉注射，直至术后病情平稳且无呼吸道症状。
哮喘患者的麻醉管理
01.麻醉方式及药物选择
围手术期哮喘发作或发生支气管痉挛最危险的时期是手术麻醉阶段。手术麻醉时的喉镜应用、气管插管、吸痰、吸入冷气体等均可诱发支气管痉挛。全身麻醉诱导期支气管痉挛的发生率较高，风险较大；高位硬膜外阻滞，因其在影响呼吸肌功能同时，可阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘。局部麻醉可避免气道有创操作，对气道影响小。
因此对于哮喘患者，局部麻醉仍然是首选的麻醉方法。椎管内麻醉则建议采用低位（平面低于T6），如需全身麻醉则采用喉罩导管，对气道刺激小，更适合哮喘患者。
全身麻醉中，神经肌肉阻滞剂如阿曲库铵、米库溴铵等均可通过诱导组胺释放导致支气管痉挛，如在术中需要使用应予以注意。吸入性麻醉药如七氟醚通常有松弛支气管平滑肌的作用，作为吸入性麻醉诱导剂耐受性良好且具有支气管舒张作用，但也有麻醉药物诱导支气管痉挛发生的报道。
围手术期间其他对症药物如抗菌药物，亦常成为过敏原，如万古霉素可通过释放组胺引起低血压、红斑和支气管痉挛，即红人综合征；硫酸鱼精蛋白作为Ⅰ型过敏反应的组成部分，可引起支气管痉挛；多甲基丙烯酸甲酯过敏反应和静脉造影剂可引起支气管痉挛。
02.术中哮喘急性发作处理原则
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哮喘患者术中若出现气道阻力及峰压突然上升，双肺哮鸣音或呼吸音消失，SPO2下降，PETCO2下降，应立即采取以下措施。
[*]去除诱发因素，立即停止手术及气道内不良刺激操作，对症处理，面罩给氧，必要时施行辅助或控制通气，停用引起哮喘急性加重药物，检查气管插管的位置，解除因插管不当引起的支气管痉挛
[*]吸入大剂量快速起效的β2受体激动剂或静脉激素冲击，若无效可皮下或小剂量静脉注射1∶1000肾上腺素
[*]增加麻醉深度，减少脑部及全身的氧耗量，降低脑损伤的程度
[*]给予氦氧混合气体（理论上优于纯氧）维持急性支气管痉挛患者通气，为糖皮质激素治疗等起效争取时间；硫酸镁（1.2~2g，静脉注射）有助于难治性支气管痉挛的治疗，但是过量易致肌无力及中枢神经抑制，这一点应该注意。
03.术后管理
术后良好的镇痛、加强呼吸训练、控制胃食管反流等可能有助于减少哮喘急性发作风险。无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者效果良好。
气道阻塞、喉痉挛、支气管痉挛、低通气和低氧血症是术后苏醒期的主要并发症。使用吸痰管时必须谨慎，误吸不仅会造成气道损伤和感染，操作带来的刺激也会诱发严重的支气管痉挛，甚至窒息，故苏醒前可使用止吐剂、胃蠕动剂、抗酸剂及胃肠减压等预防误吸。
另外患者苏醒前可重复使用β2-受体激动剂如沙丁胺醇，苏醒后应给予充分镇痛，以及给予右美托咪定进行有效镇静，但需注意在唤醒阶段仍可能引发严重的支气管痉挛，需要麻醉医生随时保持谨慎。
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内容 | 吕永 审核 | 恒宇 编辑 | 大眼萌
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