实用技术 | 超声引导椎管内麻醉
以下文章来源于中南大学湘雅二医院麻醉科，作者湘雅二医院麻醉科https://www.bilibili.com/video/BV1mB4y1C7XS?share_source=copy_web
腰麻和硬膜外麻醉中使用超声的基本原理是超声可以穿透椎管并提供其内部结构的超声影像。同时，硬膜外或者脊髓穿刺针可以到达该椎管内。了解腰椎的解剖，对于理解相应超声图像至关重要。
椎管只能通过椎板间隙到达，椎板间隙四周围绕的是上下棘突，椎板和两侧的关节突。注意在后前位上看，椎板间隙和关节突以及横图几乎在同一横截面。
我们推荐使用低频超声探头扫描成人腰椎，尤其是在肥胖病人，我们需要观察皮肤深处的结构，低频探头才有足够的穿透力。曲面探头宽广的视野有助于解剖结构的识别。探头的频率需要设置在低频，同时设置好合适的深度，通常需要的初步深度为6cm。患者可以为坐位，也可以为侧卧位，超声机放在床的另一边，以使其在操作者视线内，目的是达到最佳的扫描功效。探头可以旁正中矢状位放置，或横向放置。
扫描脊柱时，通常可获得或者说推荐5个超声影像图，其中3个是通过将探头放置于旁正中矢状位获得，它们是横突平面，关节突平面以及椎板间平面图像。另外两个图像在探头位于横向方向时获得，它们是棘突平面和棘突间平面图像。
我们可以直接获得矢状位椎板间隙超声图像，但是初学者发现，开始时将探头放置于髂骨上和中线旁位置会更容易获得横突图像。横突图像投射为腰大肌上的多个声影，类似于手指，或者三叉戟的叉子。
从该图像向中线滑动探头，保持探头矢状位，使探头位于关节突关节上方，此时的超声图像改变，出现一个连续的驼峰样高回声线，这些驼峰代表的是相互重叠的关节突关节。
此时，探头不要再滑动，而是将探头倾斜，使超声束成角度并朝向中线，这将使超声束朝向椎板和旁正中椎板间隙，从而获得旁正中矢状位倾斜图像，在超声上，斜坡型的椎板呈现为锯齿形，在锯齿形的椎板中间，椎旁边界显影可通过旁正中椎板间隙获得，表现为两条高回声水平线结构，较深的结构为前复合体，代表椎体后缘、后纵韧带和硬脑膜前部。在其上方，是低回声的含有脑脊液的鞘内空间，其上方为后复合体结构，包含硬脑膜后部、硬膜外间隙和黄韧带。
探头位置可通过轻微滑动或者倾斜调整至最佳，以获得后复合体和前复合体的最佳超声影像。
通过旁正中矢状位倾斜图像，可将探头向尾端滑动，以识别骶骨，表现为连续的高回声线。此时，L5/S1椎间隙也可以被识别。椎间隙可以从该位置开始向上数至L2/L3，将每个椎间隙依次位于超声图像正中，并用外科标记笔在皮肤上标记出每个椎间隙位置，这些标记是之后的横截面图像的非常有用的定位点。注意，如果皮肤上沾有较多的耦合剂，标记该区域前应擦拭干净。
现在，再将探头转于横向方向，以获得横突以及棘突间隙图像。如果探头位于棘突上，棘突和两侧相连的椎板在超声上投射为声影。
这是横截面棘突图像，向头端或尾端移动探头，将超声束穿过棘突间隙和椎板间隙，得到椎管的横截面椎间隙图像。可通过轻微滑动或倾斜探头以获得最佳位置，以获得最佳的椎管超声图像。
前复合体和后复合体结构标志着椎管边界，表现为声影下方的高回声水平线结构，关节突以及横突也通常可以在该图像上显影。
获得最佳的椎间隙超声图像后，将中线置于屏幕正中，并在皮肤上标记中线以及椎板间隙的位置，其分别对应探头长边和短边的中点。依次按照相同的方法扫描并标记出每一个椎间隙。注意，由黄韧带、硬膜外间隙和硬脑膜组成的后复合体比较于旁正中矢状位倾斜面超声图像，在横截面超声图像上通常不能良好显影，有时可能完全不能够显影。
因此，更重要的是获得由椎体后缘，后纵韧带组成的前复合体影像。这表明超声束确实通过椎板间隙窗口穿透了椎管。此时，将耦合剂彻底擦干净，延长并获得正中线和各个椎间隙连线的交叉点，即为椎管内穿刺的进针点。
操作者需要知道标记点可能有误差，尤其是存在皮肤移动时，此时应当进行适当的调整。小心的消毒，保留皮肤标记，也可用针毂或针帽在皮肤上印上凹痕标记穿刺点，在标记处注射局麻药并进行穿刺，如果穿刺针碰到了骨头，说明穿刺针碰到了棘突底部，此时建议向头部轻微调整方向。注意在这位患者采用了较长的120mm穿刺针，是否需要更长的穿刺针，可通过测量超声图像上椎管的深度得到。在肥胖病人，有时20G的穿刺针具有更大优势，因为它更坚硬也更不容易偏离预定轨道，穿刺针成功进入鞘内的标志为见到脑脊液回流。
翻译：罗 聪审校：李志坚
编辑：欧 鹏
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