环杓关节脱位一定是气管插管的罪吗？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-5-13 09:58 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
图片来源 | 参考文献
环杓关节脱位，又称杓状软骨脱位，是全麻实施气管插管时发生的的一种少见并发症。
首例环杓关节脱位病例是Komorn在1973年报道的，据国外学者统计，因气管插管引起的环杓关节脱位发生率约为0.029%～0.097%，并呈逐年增长趋势。
由于环杓关节脱位后可影响发音，治疗不及时会造成后遗症，因此麻醉医生近些年来越来越关注环杓关节脱位的发生。
01解剖学基础
杓状软骨是一对略呈三角形的软骨，尖向上，底向下，与环状软骨板上缘构成环杓关节。
杓状软骨基底向前方突起，称为声突，有声韧带附着；向外侧较钝的突起叫肌突，是环杓侧肌和环杓后肌的附着处。
从咽下所见喉部图片来源 | 米勒麻醉学
MO喉的软骨组成图片来源 | 摩根麻醉学
环杓关节脱位是指杓状软骨受外力影响，失去与环状软骨间正常的关节结构关系而导致脱位。根据环杓关节的左右解剖位置，环杓关节脱位可分为环杓关节左侧脱位、环杓关节右侧脱位以及双侧脱位，以左侧脱位较为常见。
02危险因素
患者因素
（1）环杓关节先天发育不良。（2）颈部短粗、声门暴露困难及视野不清晰。（3）体型瘦弱、BMI 较小及贫血等。（4）老年性环杓关节退行性改变。（5）肾脏疾病晚期，免疫系统功能低下引起的关节囊松弛。（6）其他：长期服用糖皮质激素、肢端肥大及某些肠道疾病等。
麻醉因素
（1）麻醉诱导操作不恰当。（2）喉镜置入过深，直接碰撞环杓关节；喉镜片牵拉会厌张力过大；插管时助手不适当的喉外按压等。（3）插管时未使用管芯、管芯超出气管导管前端、以及管芯过硬直接碰撞环杓关节等。（4）紧急气管插管、清醒插管或慢诱导插管未使用肌松剂时，导管置入过程中声门过于活跃或声门处于关闭状态强行置管。（5）喉罩插入和调整位置操作，及位置本身不合适等。（6）气管导管置入过浅，充气套囊向外挤压环杓关节。（7）苏醒期患者躁动、自行拔管，以及拔管时套囊内气体排出不充分。
手术因素
（1）气管导管带管时间过长(包括长时间手术)。（2）俯卧位或术中多次变换体位。（3）喉部手术操作本身或操作中移动导管。
侵入性操作
（1）胃管置入时盘曲于环杓关节处。（2）留置胃管时的长期挤压可导致环杓关节处的继发性感染。（3）胃镜置入及经食管超声心动图（TEE）超声探头置入操作。
其他
（1）颈前钝性损伤、穿通伤。（2）各类操作对颈前部压迫的受力点为环杓关节处时。（3）喉部各类肿瘤可挤压和推移环杓关节。（4）某些特殊易感者，咳嗽、打喷嚏时喉部肌肉的强力收缩。
03临床表现与诊断
临床表现
患者在拔管后不久即出现声音嘶哑、发音无力，部分患者伴有咽喉痛以及吞咽痛，严重者可出现吞咽困难、呛咳。双侧脱位者可有窒息感或呼吸困难等症状。
诊断
间接喉镜检查
可见一侧声带运动受限，杓状软骨处及杓会厌皱襞水肿，严重者可掩盖声带突和声带，两侧杓状软骨明显不对称。
受伤侧前倾并转向内，声带呈弓形，固定于中间位，活动性差，吸气时声门闭合不全、后部可见一不等腰三角形裂隙。
CT主要表现为声门裂的患侧底和健侧底不等，冠状面和(或)矢状面的三维重建也可助于进一步明确诊断。
胃镜视野下从口咽部观察下咽部。注：VC=声带;Ar=勺状软骨;H=下咽部;P=咽后壁图片来源 | 现代麻醉学
鉴别诊断
环杓关节脱位常需与声带麻痹相鉴别，二者均可表现为声音嘶哑，主要鉴别方法是喉肌电图和频闪喉镜。
喉肌电图：可进行有效的定性判断和定量分析，是鉴别二者的最可靠的办法。
频闪喉镜：环杓关节脱位者声带振动存在，而喉返神经麻痹者声带振动消失。
04治疗
闭合性复位术（杓状软骨拨动法）
首选治疗方法，可作为诊断性治疗，并且可在局麻下进行。
复位成功的标准是患侧声带恢复活动、双侧声带闭合完全以及患者发声明显改善。
复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度2～7d后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3～4次。
由于杓状软骨脱位后环杓关节随即出现炎症反应，24~48h即有固定粘连现象，因此脱位应在24~48h内复位，越早复位的效果越好。若杓状软骨肿胀剧烈，可待肿胀大部分消退后进行，但一般不迟于6～8周。
开放性手术
适用于脱位时间较长(大于10周) 、多次闭合复位术无法成功者。常在全身麻醉下进行。包括声带注射填充术、甲状软骨成型术、环杓关节开放复位术等。
发声训练
适用于全身情况差、不能耐受手术者。抗炎药物辅助治疗
包括使用类固醇激素或非类固醇甾体类药物，可有消除局部水肿的作用。
肉毒杆菌注射
可在手法复位后，肉毒杆菌注射于复位侧甲杓肌和环甲肌内，以助复位后环杓关节的稳定。
由于环杓关节脱位发病率较低，临床中可能因医生认识不足，延误治疗时机，造成不良后果。麻醉医生应该：
[*]术前充分告知患者麻醉风险。
[*]术中麻醉插管动作尽量轻柔熟练。
[*]术后加强随访。
如患者术后出现疑似的临床表现，应尽早诊断，及时复位，同时加强发音训练，促进患者早期康复。
此外，从上述导致环杓关节脱位的危险因素中麻醉医生应该谨记两点：插管操作不要手忙脚乱，眼高手低，把每一步做到最优，可以有效减少对患者的伤害；第二点是，全麻术后出现环杓关节脱位的不止是气管插管操作，出现类似表现多分析原因，不该背的锅不要背。
参考文献迈克尔·格鲁博 等. 米勒麻醉学. 北京大学医学出版社, 2021.邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等. 现代麻醉学（第5版）. 人民卫生出版社, 2020.约翰·巴特沃斯 等. 摩根临床麻醉学（第6版）. 北京大学医学出版社, 2020.中华医学会麻醉学分会. 术后环杓关节脱位防治专家共识. 临床麻醉学杂志, 2020, 36(07): 705-707.宿钟化, 冯子懿, 张轩瑀, 刘岿然. 妇科手术患者全麻后环杓关节脱位一例并文献复习. 中国临床研究, 2020, 33(09): 1257-1259.耿志宇, 高为华, 王东信. 全身麻醉气管插管患者术后声带运动不良的临床结局. 北京大学学报(医学版), 2021, 53(02): 337-340.
内容 | 黄琋玟审核 | 许 双编辑 | 黄琋玟
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