精选病例 | PCI术后冠脉再狭窄老年患者合并多种基础疾病麻醉处理一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-5-17 11:18 编辑病例整理：河南省商丘市第一人民医院麻醉科孙贺湖南省益阳市第一中医医院麻醉科 卜叶波
病例资料
一、患者基本情况：
患者男性，76岁，体重70kg，因“突发左下腹痛5小时”于12月10日入院。5小时前患者无明显诱因出现左下腹部疼痛，伴腹胀、恶心呕吐，呕吐物为胃液，无发热。自发病以来，饮食睡眠可，大便不成形，小便正常，体重无明显变化。
既往史：“慢性阻塞性肺疾病”20余年，受凉易诱发胸闷、咳嗽、咳痰，间断治疗。“高血压病”15年，血压最高达212/104mmHg,服用“硝苯地平缓释片、氯沙坦钾片”治疗，血压控制差（血压波动在130～180/65～100mmHg，最高达212/104mmHg）；“2型糖尿病”病史13年，服用“二甲双胍片0.85mg qd；格列齐特片80mg,qd”降糖治疗，血糖控制差（自诉血糖波动在8～16mmol/L,未检测糖化血红蛋白）；5年前在我院行PCI术，术后长期服药（拜阿司匹林片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、瑞舒伐他汀钙片20mg qn、倍他乐克片 47.5mg qd，氯吡格雷片服用1年后停用），自诉胸痛症状间断发作，持续时间短暂，长期门诊随诊。6月前因活动后多次出现心前区疼痛入我院心内科就诊，随后转入郑大一附院并行右侧冠脉球囊扩张术，术后胸痛症状仍有间断发作，较前减轻。
入院查体：T 36.8℃，HR 80次/分，RR 20次/分，BP 157/64mmHg。精神可，步入病房，对答切题，自主体位。桶状胸，双侧胸壁语音震颤对称，未触及胸膜摩擦感，叩诊双肺过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：（12月10日）腹部CT：①乙状结肠占位伴梗阻、肠内积粪。②升结肠近段及盲肠壁稍厚伴周围少量渗出。③直肠肠壁局限性增厚。④肝右叶及肝裂区钙化灶。⑤左肾囊状影：左侧阴囊内钙化灶。⑥附见：局部冠脉走行区细条状致密影。⑦右侧腹股沟疝可能。（12月11日）心电图提示：①窦性心律。②偶发室上性早搏。胸部X线：两肺纹理增粗模糊，右上肺示有斑片陈旧性病变？两肺门影增浓。余心膈未见明显异常。（12月15日）心脏彩超：心脏结构未见明显异常。左心室收缩功能正常，EF64%，舒张功能减低。初步诊断：1、腹痛（原因待查）；2、肠梗阻；3、冠心病（PCI术后） 心功能Ⅲ级（NYHA分级）；4、2型糖尿病；5、慢性阻塞性肺疾病；6、高血压病3级（极高危）。
二、诊疗经过：
12月18日肠镜：①乙状结肠伴肠腔重度狭窄；②直肠占位（癌待排）。在进行电子肠镜检查的前一天服用清肠剂后患者出现严重心绞痛，并请心内科急诊处理（舌下含服硝酸甘油，控制血压，建议急查心肌酶谱、肌钙蛋白，病人稳定后复查冠脉CTA或冠脉造影）。12月22日肺功能：肺活量、用力肺活量、一秒量、呼吸峰值、最大通气量、呼吸中期流速均下降。中重度混合型通气功能障碍。12月23日，拟行腹腔镜下结肠癌根治术，麻醉科术前会诊后建议暂停手术，复查冠脉CTA。
解读：
在一项单中心研究中，冠状动脉CTA评估显著提高了RCRI对围术期心脏风险评估的预测价值。尤其是，冠状动脉CTA可以识别没有明显临床表现的血管狭窄患者（冠脉造影术是金标准）。
12月24日，256排冠脉CTA提示：①左冠主干钙化斑块及混合斑块，管腔中度狭窄。②左前降低支（LAD）近段多发钙化斑块，局部管腔重度狭窄可能；③对角支（D1）近段钙化斑块，管腔轻-中度狭窄。④回旋支（LCX）多发钙化斑块，多处管腔中度狭窄。⑤钝缘支（M1）近中段多发钙化斑块管腔轻度狭窄。⑥右冠（RCA）主干弥漫性钙化斑块及混合斑块，多处管腔重度狭窄，近段及远端可疑金属支架，近段管腔通畅，远段管腔内血栓形成可能；⑦附见：心尖部室壁瘤可能。⑧所示升主动脉及降主动脉多发钙化斑块及混合斑块，降主动脉局部溃疡形成。
12月26日，医务科组织多学科会诊（MDT）
心内科医师会诊意见：围术期心脏不良事件发生率高，建议①继续口服阿司匹林，停用波立维，使用低分子肝素桥接治疗；②加用比索洛尔2.5mg,qd；③加用降脂药物。
解读：
(1) ESC 指南建议, 对于正在接受双抗治疗的患者接受手术, 推荐整个围术期继续服用阿司匹林。对于阿司匹林二级预防的患者(即心肌梗死病史、冠心病、冠脉支架术后、外周血管病、脑卒中、瓣膜置换术后)接受非心脏手术,不建议停用阿司匹林,但需注意平衡血栓和出血风险。
(2)术前已经服用β受体阻滞剂的缺血性心脏病患者应继续服用常规剂量，包括手术日晨和整个围术期，以尽量减少心动过速或局部缺血。不建议预防性使用β受体阻滞剂，除非心脏病专家会诊后认为有非常明显的指征。
(3)术前已服用他汀类药物，应在整个围术期内继续服用[3]，
他汀类药物对稳定斑块、减少炎症、恢复内皮功能和减少血栓形成具有有利作用，因此在心血管疾病的二级预防中起着明确的作用。欧洲和美国指南建议对于已经接受慢性治疗的患者围术期继续使用他汀类药物。他汀类药物的多效性和降低胆固醇的作用在围术期可能是保护性的，尤其是在接受血管手术的患者中。因此，指南建议考虑在接受血管手术的先前未经治疗的患者中开始使用他汀类药物。
呼吸科医师会诊意见：①继续应用布地奈德福莫特罗吸入剂,1吸,bid.；噻托溴铵粉吸入剂1粒,qd.；②避免受凉感冒、吸烟，注意肺功能锻炼；③可进行低流量氧吸入治疗。
解读：
(1)mMRC呼吸困难评分3级，即在平地行走100米左右或几分钟后需要停下来喘气；所以术前需优化肺功能，除非药物治疗外需药物治疗来改善肺功能，如支气管扩张药物、祛痰药物、糖皮质激素、氧疗等。
(2)术前改进肺功能的措施有:通常在术前48～72小时及应开始治疗准备，同样治疗要持续到术后，处理方案如下：①停止吸烟，可以减少气道分泌物及敏感性，改进黏膜纤毛运动，需要2-4周见效，6-8周效果最佳。②治疗支气管痉挛，气道刺激是反复出现气流受阻的原因。所以在围术期建立通畅的气道极为重要。β2-拟交感性气雾剂是主要治疗反复发作的支气管痉挛。③排痰、止痰处理，术前准备中排痰是很重要的措施，因痰液可增加感染及气道的刺激。④增加患者信心，锻炼呼吸功能。
麻醉科医师会诊意见：①ASA分级Ⅲ级，麻醉风险高，无明显禁忌症；②患者自诉步行100米会出现胸闷，居家可自行大小便，体能状态评估1～2MET；患者住院期间出现心绞痛发作，患者属于不稳定性心绞痛，围术期心脏不良事件发生率高达11%；③根据冠脉CTA检查结果并结合患者临床症状，评估患者围术期发生急性心梗的可能性较大；④该患者为2型糖尿病患者，且合并多种疾病，围术期应按照严格标准的进行血糖管理；⑤患者围术期血糖管理；⑥患者肠梗阻属于不全肠梗阻且症状已缓解，建议充分术前准备后再考虑手术治疗。
解读：(1)RCRI在心脏风险术前评估中临床应用中最为广泛，其考虑了六个变量（手术类型，缺血性心脏病史，脑血管病史，心力衰竭病史，术前胰岛素治疗史和术前肌酐水平>2 mg/dl），其风险预测的准确性在临床中得到广泛的验证。该患者手术类型（中危）、缺血性心脏病史（不稳定型冠脉综合征）及血糖控制较差(虽未使用胰岛素)三个因素，心脏不良事件的发生率在11%。
(2)近期心肌梗死（MI）（过去4周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），以预防、监测和治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要。尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC / AHA指南建议新发心肌梗死的患者需等待4到6周后行择期非心脏手术。对于某些不稳定或严重心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建。该患者在住院期间发生心绞痛，但该患者肠梗阻症状一直存在。该患者肠梗阻症状持续存在，且保守治疗无法得到治疗，且手术属于亚急诊手术或是限期手术，根据MDT会诊意见，建议手术治疗。且该患者已不能进行冠脉血管重建，积极充分的术前药物应用是对该患者非常重要的策略。
(3)非心脏手术前进行冠脉检查指征包括:
①急性ST段抬高型心肌梗死患者、非ST段抬高型急性冠脉综合征、确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影；
②拟行颈动脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉CTA或冠脉造影；
③对于术前合并高血压、糖尿病及心电图提示ST段改变并且接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术前行冠脉CTA检查。若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄，推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。尤其对于术中可能出现意外行冠脉搭桥手术抢救的年轻患者，术前行冠脉造影可为心外科提供冠脉靶血管相关资料.
(4)不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影。
解读：
成人围术期T2DM患者血糖控制目标(1)宽松标准：空腹血糖（FPG）8～10mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）或不能进食时任意时点血糖8～10mmol/L，短时间＜15mmol/L也可接受。(2)一般标准：FPG 6～8mmol/L，2hPG或不能进食时任意时点血糖8～10mmol/L。(3)严格标准：FPG 4.4～6mmol/L，2hPG或不能进食时任意时点血糖6～8mmol/L。(4)普通手术采用宽松标准；器官移植手术、身体状况良好、无心脑血管并发症风险的非老年患者或单纯应激性高血糖采用一般标准；精细手术如整形采用严格标准。该患者为伴有心、肺等基础疾病且行较大手术的老年患者，可采用严格标准。
三、麻醉手术过程（拟行腹腔镜下结肠癌根治术）
12月28日1、患者入室。常规监护：BP 151/72mmHg，HR 93次/分，RR 21次/分，SpO2 93%（未吸氧状态下）。术前用药：静脉给予氢吗啡酮0.8mg。局部麻醉下行右侧颈内静脉穿刺置管；双侧桡动脉触摸不清，超声引导下行了右侧肱动脉穿刺置管，用于测压、监测动脉血气。2、麻醉诱导诱导前：去甲肾上腺素0.05ug/kg/min，硝酸甘油0.35ug/kg/min泵注。诱导中：依托咪酯20mg，舒芬太尼100ug，利多卡因70mg，罗库溴铵50mg，可视喉镜下气管插管，机控呼吸（压控模式：压力16cmH20，呼吸频率12次/分，呼吸末二氧化碳维持在30～35mmHg），诱导过程患者血流动力学基本稳定，心率约90次/分，静注艾司洛尔20mg，未见明显变化。诱导后：给予右美托咪定30ug加入100ml生理盐水缓慢静滴。
解读：(1)麻醉管理目标：预防、监测及治疗心肌缺血。通过心电图、有创动脉压力、中心静脉压力等监测。①首先是判断发生了心肌缺血，心电图出现特征性的ST段改变，最为常见的是ST段的上移及下降，还有就是出现心律失常，硝酸甘油应用通常有效，积极控制心率（β受体阻滞剂）；②控制血压，维持MAP在基础MAP±20%，避免出现Hb≤80g/L的情况，术中根据出血量及动脉监测的结果输注红细胞，保证血液的携氧能力。③防止低体温的发生，术中可采用液体加温，保温毯及空气加温设备。(2)根据《共识》使用右美托咪定，以期发挥预防老年患者术后谵妄、围术期器官保护、稳定血流动力学等作用。
3、术中维持①麻醉维持：丙泊酚150mg/h+七氟烷1%吸入，瑞芬太尼0.05～0.1ug/kg/min持续泵注，间断给予罗库溴铵及舒芬太尼。②血管活性药物：去甲肾上腺素泵注0.03～0.08ug/kg/min，硝酸甘油0.35ug/kg/min持续泵注，根据血压情况进行调整。③内环境管理：根据术前动脉血气提示，给予缓慢输注氯化钾1.0g/100ml盐水100ml，硫酸镁2.5g/100ml；氢化可的松100mg/100ml盐水静滴。术中监测血糖4.8mmol/L。手术历时约2小时55分钟（图2），术中输注复方氯化钠2000ml+生理盐水500ml，出血量约50ml，尿量约200ml，术后带气管导管返回ICU继续治疗。于12月28日夜间拔除气管导管，予以鼻导管吸氧（2～3L/min）,患者意识清楚，精神状态较差，呼吸偏快，SpO2%维持在95～99%，HR 90次/分，BP 124/57mmHg。在ICU治疗2天后转入普通病房。
表1第一次手术血气分析
图1第一次手术呼吸参数与监护
图2 第一次手术麻醉记录单
12月30日，下午病房进行随访，患者精神状态可。当晚患者出现腹痛加重，持续未缓解，当晚患者转入ICU。12月31日，中午急诊行剖腹探查，入室时患者精神状态很差，术中应用去甲肾上腺素维持血压，小剂量硝酸甘油扩冠，根据动脉血气结果进行补充氯化钾和硫酸镁；术中发现肠管坏死，行“降结肠部分切除+横结肠造瘘术”，术中血气见表2。术后转入ICU，7天后转入普通病房。1月18日，患者出院，出院时患者精神状态可，未诉不适，无明显胸闷，饮食可。
表2第二次手术血气分析
总结：总之，对于冠心病患者行非心脏手术的围术期麻醉管理，术前我们要进行充分的病情评估，必要时进行相关疾病的专科会诊甚至可以多学科会诊（MDT），对患者复杂的病情进行综合评估，对专科治疗进行指导。制定麻醉方案和麻醉管理的目标，是我们术中管理的重点。本例患者，术前患有冠心病且PCI术后、支架内再狭窄、心律失常、慢阻肺、高血压、糖尿病等基础疾病，住院期间发生了严重心绞痛。对于该患者，我们进行多学科会诊，充分术前准备，综合评估病情等这些工作让患者平安度过第一次手术。第二次急诊进行肠坏死切除并结肠造瘘术，无论冠状动脉疾病的严重程度如何，行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与择期手术的患者相比，心血管不良事件的风险更高。在术中我们根据麻醉管理的目标，维持循环的稳定，治疗心肌缺血，患者再次度过危机并康复出院。该患者是我们在临床工作中不太常见的病人，但也是心脏病患者行非心脏手术的典型病例，我们需要抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，便能一一化解矛盾。
专家精彩点评朱斌上海嘉会国际医院 麻醉科主任兼ICU执行主任
本病例是心脏病患者，因乙状结肠肿瘤所致不完全性肠梗阻，行腹腔镜下结肠癌根治术一例（其实是4天内接受了2次手术，第一次为亚急诊，第二次为急诊）。
尽管同时合并慢性阻塞性肺疾病和2型糖尿病，该患者围术期主要关注点应该是循环问题。麻醉前应该对病人的循环状况有清楚的了解，可以从这四个方面来进行评估：
1.静脉系统：DVT-PE （通过风险因素、D-Dimer，如果D-Dimer异常应该进行下肢静脉超声检查）；
2.动脉系统：大血管+冠脉+供应大脑的血管（特别是冠脉评估）；
3.心脏结构与功能：心脏超声可以提供有价值信息，特别是EF值，但有时候可能需要辨识解读；
4.传导系统（心率、节律与传导阻滞等）。
上述四个方面基本覆盖了循环评估主要方面。对于发现严重异常的患者，即便该手术要求在24～48h完成，也应该要求相关学科会诊，加强知情与沟通（包括患方），争取必要的病情优化，尽最大可能确保患者是在合适的状态、合适的时机接受外科手术。
在本病例循环评估的的四大方面中的，静脉系统、心脏结构与功能以及传导系统没有显著异常。因此，该患者最根本的关注点是动脉系统的冠脉问题。
根据本病例报告，将冠脉及直接相关的要点问题，按照时间顺序梳理如下：
▶5年前接受PCI术，术后长期规律服药，有间断发作胸痛症状。
▶6月前因活动后多次出现心前区疼痛，行右侧冠脉球囊扩张术，术后胸痛症状仍有间断发作。
▶第一次手术前10天（12月18日），因肠镜检查服用清肠剂后患者出现严重心绞痛，心内科急诊处理后，并建议急查心肌酶，待病人稳定后复查冠脉CTA或冠脉造影，但是没有见到cTnI结果回报。
▶第一次手术前5天（12月23日），拟行腹腔镜下结肠癌根治术，麻醉科术前会诊后建议暂停手术，复查冠脉CTA。
▶第一次手术前4天（12月24日），冠脉CTA提示：①左冠主干中度狭窄，②左前降低支（LAD）重度狭窄，③右冠（RCA）重度狭窄，④其余重要分支冠脉可见中度狭窄
▶第一次手术前2天（12月26日），多学科会诊（MDT）要点建议包括：①继续口服阿司匹林，停用波立维，使用低分子肝素桥接治疗；②患者为不全肠梗阻且症状已缓解，建议充分术前准备后再考虑手术治疗。
至此，患者的冠脉情况已经比较清楚了，术前存在严重的心肌缺血症状。由于没有见到心肌酶回报，难以判断是否存在心肌梗死（根据ESC 2018第四版心肌梗死通用定义，诊断心肌损伤必须有心肌酶升高的证据，如cTnI升高）。但是冠脉CTA回报已经提示，两支主要冠脉（包括LAD）存在重度狭窄，这已经满足了非心脏手术术前冠脉再通的指征。此外，根据新版指南，腹腔镜下结肠癌根治术显然并非低风险手术。因此结合该患者冠脉情况以及非心脏手术风险分级，根据国内外指南及专家共识，该患者有在非心脏手术术前进行冠脉血运重建的指征。
毫无疑问，有冠脉再通的指征，并不意味着该患者一定要在非心脏手术前去进行心脏搭桥或者支架置入。患者的最终医疗决策一定是在指南共识基础之上，结合具体患方要求和所在医疗机构的服务能力来采取的综合判断。但共识是基础，符合一般情况，或者说是符合大多数情况。显然，从本例病例记载来看，患者并没有接受冠脉再通，而直接进行了非心脏外科手术。所以术前的MDT很重要，要实现一个“知情与沟通，优化与平衡”的目的。稍微遗憾的是，该患者的MDT应该尽可能前移，而不是在手术前2天才进行MDT，这样既不符合ERAS的理论与实践，也没有留下充足的时间来优化患者的术前状态。
在决定要进行非心脏手术后，患者要面临的就是双抗的调节和术前的优化。该患者为急性冠脉综合征（急性心肌梗死可能），正在接受标准的双抗治疗。双抗停与不停，或者如何调整，是否桥接，都是要面临的问题。这个抉择相对比较tricky，有些决策甚至可能有争议，但是医方要明确告知患方相关选项可能面临的血栓与出血的风险，一定要做好知情与沟通，这既是患方的权利，也是医方的责任。
越来越多的指南建议，接受双抗治疗的限期手术（如肿瘤手术），如果是低危出血风险的手术，可继续双抗治疗。但是事实上，极少有外科医生愿意follow这样的建议。如本病例，停掉了波立维，而继续了阿司匹林，但在围术期使用低分子肝素桥接治疗。此处要强调的是正在接受双抗标准治疗的患者，非心脏手术尽可能延期；如果必须要接受手术，尽可能不停双抗；如果一定要停，请保留阿司匹林。围术期低分子肝素和/或普通肝素桥接，其效果有争议。
术前的优化主要是针对合并高血压、糖尿病等危险因素的冠心病患者，并尽可能优化患者的血流动力学指标和患者的症状。术前控制血压在180/110mmHg以下，控制血糖及糖化血红蛋白在正常范围。术前血糖控制不满意者，停用二甲双胍类等降糖药物，采用胰岛素滴定进行血糖精准控制。建议围术期血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0 mmol/L）之间。β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂用至术晨，务必确保心率不快。该患者入室血压和心率分别为BP 151/72mmHg，HR 93次/分，显然还存在很大优化的空间。
术中及术后的处理，该病例基本都遵循了现行的规范共识，强调了血压管理和心率控制，积极并使用β受体阻滞剂来控制心率。在这一点上我可能会首先使用右美托咪定来控制心室率。β受体阻滞剂的负性频率作用的确非常明确，但是该药物也存在一定的负性肌力作用，好在本患者虽然存在冠脉问题，但是其心脏功能尚在正常范围之内。而小剂量右美持续输注，可以见到明确的心率降低，而血压无明显影响。
如此精细化管理，主要是为了避免非心脏手术的围术期心肌损伤（PMI）。PMI主要是由于心肌供氧和需求失衡所致(需求性缺血/demand ischemia)，常见的临床原因包括：心动过速、急性出血、低血压、低氧血症、高血压、发热与脓毒症、血管内皮功能障碍等。PMI在不同文献报道有区别，但是平均可以接近10%，而其中80%隐匿性，即仅有心肌酶升高，但是没有任何心肌缺血的临床证据。但是遗憾的是，无论是否有心肌缺血症状，只要出现PMI，30天死亡率相差无几。因此，对于冠脉事件高风险、尤其已知存在冠脉病变的患者，建议加强手术后的心肌酶监测，提前发现问题，提前进行相关干预。
参考文献
Cao D, Chandiramani R, Capodanno D , et al. Non-cardiac surgery in patients with coronary artery disease: risk evaluation and periprocedural management. Nature Reviews Cardiology.
赵丽云,徐铭军,朱斌,等.心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020). 麻醉安全与质控,2021,5(2):63-77.
中华医学会麻醉学分会.2017版中国麻醉学指南与专家共识,北京:人民卫生出版社,2017:75-87.
王天龙, 王东信. 慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围手术期管理专家共识. 中华医学杂志, 2017, 97(40):12.
陈莉明,陈伟,陈燕燕,等.成人围手术期血糖监测共识.中国糖尿病杂志,2021,29(2):81-85. 吴新民, 张马忠, 俞卫锋,等. 右美托咪定临床应用专家共识(2018). 临床麻醉学杂志,2018,34(8):4.
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舒芬100ug是否量大了些？
jiang89757jiao 发表于 2022-5-17 18:46
舒芬100ug是否量大了些？
跟心脏手术一样，量大点，减少插管反应，
反正术后送ICU，怕什么？
谢谢分享。
舒芬诱导时给了100ug吗？ 可以复合神经阻滞，减轻围术期应激反应
厉害啦，这样的患者风险太高了 这么困难的病例，感觉麻醉好平稳，我们平时都做不到
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