病例讨论 | 一例联合食管癌+胃癌根治术后突发食管裂孔疝的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-5-21 16:43 编辑（关注服务号，进入直播中心查看病例讨论回看）
术前评估
七个月前的病变
1）食管鳞状细胞癌a. 这个病人发生食管鳞状细胞癌的诱因大概是什么？吃热的食物和喝热水，损伤修复。
b. 当时的临床症状和体征有哪些？食管癌的分期？上腹隐痛、腹胀、进食哽咽、嗳气。临床分期和病理分期，病理分期更准确。早期胃镜下充血/斑块/糜烂/乳头状，中晚期髓质/蕈伞/溃疡/缩窄。T3NxM0G1美国癌症联合会的TNMG分期：
c. 食道肿瘤引起的是梗阻还是食道壁的溃疡电子胃镜报表面凹凸不平，中央可见0.6*0.7深凹溃疡。
d. 食道的腺癌和鳞癌的差别和以及不同的临床意义?食管癌两种病理分型。一、我国在内的东亚，鳞癌多见。欧美，腺癌相多见。二、部位不同。鳞癌以中上段多见，长期反酸嗳气，刺激食管，鳞状上皮转腺状上皮，适应酸性环境腺癌下段或结合部。三、治疗。鳞癌往往位于食管中上段，需要胸腹联合手术。而腺癌往往进行开腹手术。临床意义就是治疗上不同。
2）胃幽门癌a. 这个病人发生胃幽门癌的诱因大概是什么？饮食习惯/幽门螺杆菌到慢性非萎缩性胃炎再到胃癌。
b. 当时的主要临床表现有哪些（症状和体征）？早期胃癌，当时没有明显的症状。术前还有食管裂孔疝，反酸的情况。
c. 什么是印戒细胞癌，与腺癌有什么不同和它的临床意义？腺癌胞质内粘液挤压细胞核到一侧。以组织病理学的分类，可以分为腺癌、腺鳞癌、鳞癌、类癌，大多数是胃腺癌。按组织结构不同，腺癌可以分为乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。
d. 印戒细胞癌与螺旋杆菌的感染有关系吗？幽门螺杆菌的感染有可能和印戒细胞癌有关。幽门螺杆菌感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群幽门螺杆菌感染率高，而幽门螺杆菌抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。
e. 这个病人胃幽门癌的分期?T1aN0M0。食管癌：侵及外膜，食管周围0/12、隆突0/9无淋巴结转移，无远处转移，高分化。胃癌：侵犯粘膜固有层，胃周0/11无淋巴结转移，无远处转移，低分化。
3) 食管和胃幽门癌a. 当时选择手术前化疗是针对哪一个肿瘤，还是两者都有效？两者均有效，紫杉醇白蛋白结合型 0.15g d1+顺铂 30mgd1-3同步放化疗相互协同作用，提高肿瘤细胞对放疗的敏感性，还提高药物的细胞毒性，增强对肿瘤的杀伤作用，还可以阻止肿瘤细胞向远处转移。《2021年晚期食管癌和胃癌CSCO指南》中国临床肿瘤学会对于可手术切除者，新增“新辅助同步放化疗+食管癌根治术”为I级推荐。
b. 手术前化疗的目的是什么？荷兰的多中心三期临床和2020CSCO开展的多中心随机对照三期临床研究显示术前放化疗+手术治疗相较于单纯手术治疗，患者的生存期明显延长；术前辅助化疗的目的是使肿瘤缩小，降低其分期，使不能手术的变为可行手术治疗，或使是手术切除更容易进行。
c. 为什么当同时发现了两个不同的肿瘤，仍然有手术指针？食管胃双源癌如无手术禁忌症首选手术治疗（没有远处转移/没有侵犯周围组织/全身情况良好/各主要器官功能能耐受手术）。食管-胃双原发癌指的是食管和胃独自发生的恶性肿瘤，临床上将第一原发肿瘤发生后6个月内发生的另一原发肿瘤成为同时性，超过6个月称为异时性。食管、胃均露于相同危险因素中。日本临床报道和中国文献报道中，食管癌患者同时性合并原发肿瘤中，胃癌最高。①中上段+胃全切+结肠代食管②下段+胃肿瘤较小且贲门或近端胃=残胃胸内主动脉弓下/上吻合③下段+胃全切=空场代食管④中下段+远端胃且肿瘤较小属于早期=胃代食管。
d. 手术前是否还做了其他辅助检查，排除其他的远处转移或再生癌肿？（辅助检查）抽血检测：甲胎蛋白（高200肝癌）、癌胚抗原（高20，胃肠道、肺、乳腺、胰腺癌等）、CA125（只能说排除）、CA199（结直肠癌）前列腺特异性抗原（还可以做超声内镜/支气管镜活检/超声引导下颈部淋巴结穿刺活检/怀疑肝转移的应该进行腹部MRI检查）2020版CSCO食管癌诊疗指南。
4）手术恢复a.手术以后的病理证明没有边缘肿瘤细胞？手术中有没有进行淋巴结的清扫？有没有建议进行进一步的化疗和放疗？食管癌胃癌都有进行相应的淋巴结清扫，病理结果也没有边缘肿瘤细胞。没有淋巴结的转移。患者及家人拒绝放化疗，实行的是生物免疫治疗。卡瑞利珠单抗，2次，增加免疫力。从2018版到2021版的CSCO胃癌指南中，免疫治疗从原来的三线治疗到现在的一线治疗，从三级推荐到一级推荐。胃癌的治疗正在进入免疫时代。多模式阵痛一样，多模式治疗。将辅助免疫治疗纳入局部晚期可切除食管癌+胃癌的三联治疗模式，已被证明可显著改善肿瘤预后，并已被2021ASCO指南推荐为标准治疗。
b.手术后的身体恢复，什么时候开始进食和过渡到正常饮食？体重增长的情况？术后除了饮食会有影响，其余和术前身体状况一样。26号手术入RICU，30号转回病房，10号开始饮水，13号流食，16号出院，20号左右半流食，30号左右正常饮食，体重从手术前67kg到膈疝手术时的60kg。
c.手术以后有并发其他症状吗？（比如上消化的运动功能不良，消化不良，胃排空缓慢或过快？慢性上腹部不适或疼痛，等等）食管癌手术后饮食多次少量，不能过快，不能冷热饮食，常常有胸部不适感，管状胃和空场待食管偶有反流情况。胃排空过慢。
d.定期随访的结果和报告？术后能正常饮食，偶有不适感。睡眠大小便无异常。生活能自理，能做家务活，打扫卫生。体重较前减轻。
这次入院的主诉为呕吐、腹痛查因（患者神志清、精神差，诉仍有进食哽咽、恶心呕吐、间断腹痛等症状） 1）诊断和治疗的过程 a.第一天：收入院 b.第二天：抗菌素治疗吸入性肺炎 c.第三天：给与止痛药控制腹部疼痛，但无效, 且病情迅速加重恶化 d.回顾一下整个诊断治疗过程，有哪些方面可以改善？入院时腹痛不明显，主要是以呕吐为主要症状，止疼药物：帕瑞昔布，非甾体类抗炎药。疼痛有所缓解。在当地医院进行胸片、CT、胃镜检查均未发现异常情况。入院后，根据食管癌术后患者出现腹痛、恶心呕吐等症状时，应该怀疑有食管裂孔疝的可能，可以早起行腹腔镜或开腹探查下。
2）肠梗阻a.当时诊断这个病人发生肠梗阻的证据有哪些？急性完全性肠梗阻是外科常见的急腹症。12号夜间去卫生间大便不能排除和肛门未排气且腹痛剧烈/呕吐剧烈。高位肠梗阻腹胀不明显。早期单纯性肠梗阻全身情况无明显变化，后因呕吐，水电解质紊乱，可出现脉搏细速/血压下降/四肢发凉等中毒和休克症状。
b.如果肠梗阻诊断成立，那是属于动力性还是非动力性？病因分类包括动力性/机械性/血运性。机械性肠梗阻是常见梗阻类型，具有疼吐胀闭/腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进的临床表现，早期腹胀不明显，动力性肠梗阻主要是由于神经和毒素的刺激作用，造成肠壁肌肉的运动功能紊乱，并没有肠壁肿瘤或者肠腔狭窄等器质性的病变。又分为麻痹性和痉挛性肠梗阻，麻痹性肠梗阻比较多见，常发生于弥漫性腹膜炎，腹膜后血肿等，痉挛性肠梗阻是肠壁肌肉多股收缩或持续收缩导致，少见。麻痹性肠梗阻无肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或停止，腹胀显著，肠鸣音减弱或消失。腹部X片对鉴别诊断甚有价值，麻痹性肠梗阻显示大小肠全部充气扩张，而机械性肠梗阻的胀气扩张限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。（这个病人缺少当时X片）
c.可能发生的是高位还是低位性肠梗阻？两者的临床表现和治疗方法有什么不同？按部位划分：高位肠梗阻和低位肠梗阻。高位肠梗阻十二指肠+空场，低位肠梗阻为回肠+盲结直肠。术中牵拉出小肠充血坏死长度约3米，不能判断为高位还是低位。小肠4-6米左右。高位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃、十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样。高位肠梗阻：①禁饮禁食/胃肠减压②纠正水电解质紊乱必要时手术治疗。低位肠梗阻：胃肠减压/禁饮禁食/全身对症支持治疗/最主要是手术治疗，有肿瘤引起的切除肿瘤或者粘连引起的肠梗阻进行粘连松解。
d.临床上有哪些方法可以延缓动力性肠梗阻的进展？1加强手术技巧，缩短手术时间，尽量控制术中出血2微创手术，减少术后胃肠动力障碍。3预防腹腔内感染发生。4多模式阵痛减少阿片类药物的用量。5维持水电解质酸碱平衡6限制围术期补液，白蛋白低的补充白蛋白，防止肠壁水肿，降低肠麻痹的风险。肠内营养改为全肠外营养，直到腹部澎隆消退且肠鸣音恢复。
e.临床上怎样来诊断肠梗阻引起的肠坏死？临床上能做些什么来避免发展到肠坏死？肠梗阻的临床表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气和排便，频繁呕吐可导致酸碱失衡、电解质紊乱。胃、小肠、大肠嵌顿发生血运障碍时，可有黑便，肠管绞窄，缺血坏死。
f.食道裂孔或隔肌疝与腹部疝的临床表现会有哪些相同之处和不同之处？相同之处：都是内疝，腹内压增高引起的，严重者都会出现疝囊嵌顿、肠梗阻缺血坏死、感染性休克。不同之处：膈疝或食管裂孔疝对心肺功能、全身状况有不同的影响。
3) 膈疝和食道裂孔疝a.膈疝和食道裂孔疝临床鉴别食管裂孔疝是膈疝中最常见者，通过食管裂孔进入胸腔内的为食管裂孔疝，分为四种类型，达90%以上。而膈疝并不局限与食管裂孔，还可以从胸肋三角/腰肋三角疝入胸腔，或者是创伤后膈肌破裂进入胸腔。通过内镜辅助检查可以确诊食管裂孔疝。膈疝通过胸片为首选/CT检查来辅助确诊。
b.这个病人是膈疝还是食道裂孔疝？疝囊的内容物是什么（胃，小肠还是大肠，或其他）？这个病人的病变以食道裂孔疝为主，还是同时合并隔肌疝？这个病人既往做过食管癌手术，属于创伤性膈疝，又是从食管裂孔处疝入胸腔的，是食管裂孔疝的四型。食管裂孔疝又是膈疝的一种。疝内容物主要是小肠，管状胃本来就在胸腔内。
败血症和败血性休克a.什么是败血症，什么是败血性休克？两者临床上的差别在哪里？病理生理的不同点在哪里？与其他的休克状态相比，败血性休克的临床表现特点和治疗原则是什么？败血症：机体因感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍。SCC2021版脓毒症与感染性休克国际指南败血性休克是败血症伴有循环和代谢紊乱。败血症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。成人以高动力性休克（高排低阻型为主）（暖休克）。还有一种（儿童多见）是低排高阻型冷休克
临床表现：（低灌注组织状态更能早期识别，即出现意识状态改变/周围脉搏减弱/皮肤花纹/肢端发冷/尿量减少等）。病理生理特点：是导致组织低灌注。炎症反应造成内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加，毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量不足，组织灌注不足/氧输送降低，随之出现休克/多器官功能障碍综合征.《2019新生儿败血症诊断及治疗专家共识》
失血性休克：允许性低血压/全血输注/找到出血点/泵注升压药物。治疗原则：纠正组织低灌注和提高组织对氧输送的目的，可通过液体复苏达到最佳心脏前负荷/正性肌力药以增强心脏收缩力/升压药或扩血管药以达到最适宜的心脏后负荷；通过输注红细胞提高血红蛋白浓度和携氧能力/呼吸支持治疗以提高动脉氧饱和度；从而尽早达到足够的心输出量和动脉氧含量以维持足够的氧输送。发现感染性休克后1h内应静脉使用抗生素，手术取出感染灶。
b.临床上怎样诊断败血症和败血性休克败血症是血流感染的一种。症状主要有感染中毒，大多急性的，通常有寒战，随后出现高烧，体温不稳定。人的精神出现变化。在发热时抽血查血液中是否有致病菌感染来确诊。败血性休克会出现组织灌注不足，随之意识状态的改变，周围脉搏减弱，肢端发冷，尿量减少，心率快，血压低等。
临床辅助检查对败血性休克诊断和治疗的意义a.怎样来理解病人的血常规结果？白细胞:57.14 10^9/L。考虑感染机体应激所致。白细胞高，中性粒细胞高说明细菌感染。
b.怎样来理解病人的血气检查的结果？败血性休克的本质为微循环障碍引起的组织灌注及氧供不足。乳酸是无氧代谢最终产物，休克时组织缺氧导致无氧代谢增加，乳酸浓度升高，患者出现高乳酸血症。休克时循环血容量不足，血流缓慢，血液通过毛细血管时间延长，致单位体积血液中CO2含量增加。
c.“肝肾功、电解质、凝血功能、心肌标志物三项、BNP、尿常规无明显异常”, 这些能说明病人的其他脏器功能的正常？为什么？这些检查并不能完全说明各脏器功能的正常，比如肝脏需要查血常规中的肝功能+甲胎蛋白(肝癌肿瘤标志物)+彩超（肝脏的大小、形态、质地、以及有无肿块、囊肿等）+参与凝血的凝血因子（大多数是有肝细胞合成的，当凝血功能的异常的时候，肝细胞数量不够或功能就可能会出现异常）。心肌标志物、BNP、心电图、心脏彩超、造影。
d.ECG: HR 64/min, 是好还是不好, 为什么？心率正常范围60-100次/分，心率64次/分，在窦性心率的前提下，它是正常的。对于高血压、冠心病患者有时候也会服用β受体阻滞剂以减慢心率，控制到60次/分，减少心肌耗氧量。
e.心脏彩超: “相对正常” 有什么临床意义？对麻醉管理有帮助吗？患者既往无血压/冠心病，心脏彩超基本正常，说明心脏的大小、结构、运动等无异常。既没有心肌肥厚，也没有瓣膜的疾病。心脏超声作为术前心功能评估的重要依据，制订麻醉预案。
手术前评估a) 麻醉科是什么时候知道有这样一个病人？11.13，10：10通知有这样一个病人需要手术b) 麻醉科是在什么时候参与这个病人的围术期的管理？患者从ICU转运到手术室的过程中。c)例举当时考虑的麻醉挑战的问题有哪些？围术期突发心脏骤停，以及开胸胸内按压。
气道管理1）插管时用了哪些辅助用药？一支芬太尼和3ml丙泊酚。
2）如果这个病人来手术室时还保留自主呼吸， 插管时，你会用什么方法来保护呼吸道？（胃管，环状软骨加压，快速诱导，面罩通气，。。。）对于这个创伤性膈疝的患者，疝内容物较多，术前胃肠减压，麻醉时需要环甲膜穿刺+清醒气管插管，面罩不能正压通气。插管时给予少剂量的辅助麻醉用药。
3）假如外科医生要求置换成双腔管以便于手术的暴露，你会同意吗, 为什么？现在有封堵器，没必要冒着太大的风险去置换双腔管。
4）假如外科医生的要求是合理的，你会怎样来置换成双腔管？患者手术方式是开腹探查，未进胸。不需要进行双腔管，若实在不行就和外科医生商量开腹疝内容物还纳后再更换双腔管
5）这个病人在ICU机械通气了多少时间？在ICU通气了2个小时，辅助通气。A/C模式分为P-A/C和V-A/C两种模式，患者呼吸达到既定的强度就启动A模式，达不到机起动C模式，铵机器设定的给予患者通气。术后用的时P-A/C。呼吸机就是送气，与呼出无关，如何送气要么是相同的容量，要么是形同的压力。呼吸机设置的出发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强度达到预定值，呼吸机开始送气，成为自主触发，达不到，按照预定的时间点送气称为时间触发。何时转换为呼气：需要设置一个时间成为吸气时间，这个时间结束开始呼气。因此A/C模式是一个时间切换。
循环衰竭1）除了感染性休克引起这个病人的循环障碍外，还可能有其他原因造成循环不稳定吗？疝内容物压迫大血管，心肺等，致使回心血量降低，阻塞性休克。术前禁饮禁食时间过长，胃肠减压，容量欠佳。
2）严重胸腔内疝内容物和疝囊的进行性扩张扩大会影响循环和通气吗？会进一步影响肺萎陷，纵隔移位影响健侧肺，压迫上腔静脉或左心房，回心血量进一步降低。
3）这个病人有哪些临床证据提示是败血性休克？还是混合有其他的原因？术前血常规，血气分析中乳酸高、二氧化碳高，低体温，患者嗜睡。术中小肠缺血坏死长达3米。
机械通气1）为什么在疝囊回纳以前和以后，分别用不同的通气的潮气量？疝囊回纳前，疝内容物压迫心肺，肺萎陷，回心血量降低，过高的潮气量会进一步挤压心肺造成更严重的心肺功能障碍，疝内容物回纳后，腹腔内压力解除，患者术前有呼吸性酸中毒，增大潮气量和呼吸频率来纠正体内的二碳氧化。
2）怎样利用呼吸的频率调整到需要的呼气末二氧化碳，什么是最佳ETCO2？怎样来考虑手术中二氧化碳气腹对ETCO2的影响？以及可能存在的ARDS对肺泡气体弥散的影响？根据动脉血气分析上二氧化碳分压适当调整呼吸频率和潮气量。最佳
3）手术前后的血气分析能反映机械通气的想要达到的目的吗？手术后入ICU查的动脉血气二氧化碳分压46，达到了通气的效果，二氧化碳太低影响脑部灌注。
4) 整个手术中病人的ETCO2维持在28-35，这是一个理想的通气，为什么？动脉血二氧化碳35-45mmHg，一般呼气末二氧化碳比动脉血二氧化碳分压低个8左右，我们一般都会按时进行监护上二氧化碳归零矫正的。
坎扽疝和肠坏死1）手术探查发现是食道裂孔还是隔肌裂孔？还是两者都存在？开腹后发现食管裂孔疝附近膈肌有破裂
2）手术是怎样进行修补，单成缝线修补关闭还是需要补片加固？丝线缝合固定膈肌食管裂孔
3）疝囊结构有污染吗？怎样来确认一期修补的安全性？患者术前禁饮禁食，疝入胸腔内的小肠未见破损，正常手术切除吻合即可。
4）手术探查发现有肠坏死吗？是空肠，回肠，结肠，还是有其他内容物？开腹探查发现小肠坏死区域大概有3米。
5）假如确认肠管坏死，一期手术切除吻合的成功性有多少？当时外科与麻醉医生沟通了吗？当时外科大夫和麻醉医师无沟通，一期手术切口吻合用于先天性肠闭锁和肠狭窄的的治疗。3米长度的小肠坏死，若行一期手术切除吻合，灌洗时间过长，容易引起术野污染。
麻醉的坛坛罐罐琐事1）4小时的腔镜手术，给了晶体液1000 毫什， 胶体液500 毫什。补液的指征是什么？术前禁饮禁食，胃肠减压，感染性休克的患者组织灌注不足，补液用于提高患者的前负荷。
2）冰冻血浆600ml， 是用于容量补充，还是纠正凝血功能障碍？血浆中含有凝血因子，11.11术前患者血常规基本正常，11.13手术当天血红蛋白86，证明有隐性失血的情况，丢失的是全血（红细胞、血小板、血浆等），手术创伤大，凝血因子缺乏不利于术后患者恢复。还可以用来补充容量，维持血浆胶体渗透压。提高患者的免疫功能，抗体提高免疫力，术前有感染。
3）红细胞血球4单位：大约800毫什？是因为手术出血？还是术中纠正贫血？希望的HB水平是多少？中国4单位的红细胞相当于700ml左右，术前中度贫血+术中出血，患者术前没有冠心病、高血压，维持到90g/L就行。2022年围术期患者血液管理指南，输注异体红细胞70<hb<90,宜根据患者的年龄 出血量="" 出血速度="" 心肺功能以及有无缺氧症状等因素综合判定。
4) 碳酸氢钠注120ml。大概是120毫当量，是用于纠正代谢性酸中毒，还是呼吸性酸中毒？是以pH的数值为参照，还是其他？给与碳酸氢钠的目的是什么，怎样知道会改善细胞的代谢功能？碳酸氢钠注射液用于纠正代谢性酸中毒，以PH、BE、碳酸氢根为参照。
体温1 ）入手术室体温是33.7 C。那是体表还是深部体温？鼻咽温，属于深部体温，患者术前体温低，刚插入温度检测仪时，还需反应一段时间，稳定后体温为34.4℃左右的体温。
2）手术中是怎样维持正常的体温？离开手术室时体温35.2 C. 是否说明整个手术过程中病人的体温一直在36 C 以下？对于创伤病人，入室前室内温25℃以上，术中电热毯+两个暖风机+术中液体加温管道给予患者升温。病人整个手术过程体温低于36℃。
3）对于一个败血症的病人，造成体温为33.C 的常见原因有哪些？低排高阻型休克，也成冷休克。是心脏排血量低，而总外周血管阻力高，皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低。
4）假如持续低温，对意识有影响吗？1、影响药物代谢，清除率降低，从而导致苏醒延迟。2、会引起持续性低血压，也会引起心率失常，降低外周儿茶酚胺的敏感性，浓度进一步增加，加重心脏负担。3、低温/酸中毒/凝血功能异常致死三联征，低温会影响凝血功能和酸中毒。4、抑制机体炎症反应，降低免疫细胞功能，外周血管收缩，血流减少，增加感染的风险。
呼吸通气a. 手术结束后带管回ICU的原因是什么？患者术前肺部有感染（外院CT显示和胸外科抗生素的应用），带气管导管便于患者术后纤支镜检查，冲洗分泌物。且患者术前嗜睡，休克状态。便于术后气道管理，防止反流误吸。
b. 手术结束时是否给了肌松的拮抗药，进行了肌松监测了吗？手术结束时没有给与拮抗，围术期未进行肌松的监测。
c. 什么时候病人的肌松恢复到正常？术后13天患者四肢肌力恢复正常。
d. 在ICU是用什么模式进行机械通气？术后用的时P-A/C。呼吸机就是送气，与呼出无关，如何送气要么是相同的容量，要么是形同的压力。呼吸机设置的出发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强度达到预定值，呼吸机开始送气，成为自主触发，达不到，按照预定的时间点送气称为时间触发。何时转换为呼气：需要设置一个时间成为吸气时间，这个时间结束开始呼气。因此A/C模式是一个时间切换。 手术后意识障碍
a. 常见的引起苏醒延迟的原因有哪些？1）年龄，老年患者中枢神经系统功能随年龄退行性下降，新生儿。2）合并疾病：肝肾功能障碍；肝性脑病；肺部疾病：吸入药，通气血流比例失调引起低氧血症是苏醒延迟的常见原因；心脏疾病：心衰和心输出减少会延长嗜睡。3）术前有认知功能障碍：脑部出血/缺血，精神分裂服用药物，抑郁症服用药物，先天性遗传疾病。4）脑损伤后癫痫发作，颈动脉内膜剥夺术后的小血栓或空气栓赛造成。5）麻醉药过量/蓄积/残留，局麻药毒性反应6）手术时间长以及神经外科手术部位的影响，7）代谢紊乱：高低血糖/电解质紊乱/甲状腺功能减退，术中低体温等
b. 这个病人在手术前是用什么药物镇静丙泊酚+咪达唑仑
c. 对于这个病人，有什么方法可以避免意识认知功能障碍？①术中泵注右美托咪定可以改善术后认知功能障碍。②术中脑电监测，脑氧饱和度，避免大剂量使用麻醉药物。③术中纠正二氧化碳，避免过高引起二氧化碳昏迷。④多模式镇痛，减少阿片类用药。⑥良好的术中体温。⑦血糖正常且平稳
d. 怎样区别手术后的瞻妄，认知功能障碍，和脑梗
术后谵妄是患者在经历外科手术后1周内出现急性发作且病程短暂的脑功能障碍，具有明显的时间特点，主要发生在术后1-3天内，多表现为嗜睡、沉默不语等。《2020成人术后谵妄防治的专家共识》一般而言谵妄发生于老年患者，特别是手术前已经有神经、精神合并症的老年患者。术后谵妄还和手术类型有关，大手术后发生率高。术后认知功能障碍是指患者在术后30天至术后1年期间存在的认知功能损伤。严重程度又可分为轻度认知功能障碍和重度认知功能障碍（痴呆）。前者是指记忆力或其他认知功能进行性减退，尚未影响日常生活能力，未达到痴呆的诊断标准；后者是指认知功能损害已导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力及社会交往能力明显减退的综合征。（三者都有相同的独立危险因素：高龄、高血压、高血糖）
《2019 CSVD相关认知功能障碍中国诊疗指南》缺血性脑卒中（即脑梗死）是最常见的脑卒中类型2018中华医学会神经外科指南这三个都是脑损伤，其表现取决于脑损伤的范围和位置。术后谵妄和术后认知功能障碍可能是神经认知缺陷的突出表现，由手术、麻醉和一种或多种术前情况（例如炎症、临床前阿尔茨海默氏神经病理学、血脑屏障功能障碍）之间的相互作用引起的。《2019-Anesthesiology-Postoperative Delirium and Postoperative Cognitive Dysfunction》
e. 临床上有什么检查可以区别这三者？意识模糊评估法CAM是目前广泛使用的谵妄评估工具。ICU-CAM适合气管插管和镇静不能进行语言交流的诊断工具。头部CT或MRI诊断脑梗比较明确。认知功能评量表。
f. 术后镇痛用药“舒芬100ug+右美100ug+97ml生理盐水=100ml”对病人的意识恢复有影响吗？大剂量会有影响，小剂量起到保护作用。舒芬太尼复合右美托咪定用于胸外科手术患者术后镇痛较单纯使用舒芬太尼镇痛镇静安全有效,同时能起到保护患者认知功能的作用。镇痛防止恶心呕吐。联合使用右美托咪定促进患者术后唤醒，改善术后认知功能，减少认知功能障碍的发生。
术后镇痛a. 这个腔镜手术后的疼痛主要是哪里？①炎性疼②切口疼③术中牵拉内脏痛。
b. 腔镜手术引起的疼痛会比术前疝囊嵌扽和肠坏死更严重？本例手术是开腹探查，术后疼痛和术前肠梗阻疼没法比较。若是腔镜手术，则术前肠梗阻疼严重。
c. 手术后发生意识障碍的病人最佳镇痛方法是什么？区域神经阻滞+非甾体类抗炎药
文章来源于醉美玉兰公众号，作者：冯玉、张传杰
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