清醒患者紧急气切中突然咳嗽剧烈，看麻醉医生怎么做！
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-6-18 13:10 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
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当病人发生紧急上呼吸道梗阻时，其他相对无创的方法都无法解除，最终只能采用『清醒气管切开』建立稳定的气道。而这一操作的成功需要充分有效的局部麻醉以及病人的配合。
在这种情况下，因为无法建立有效通气，采取静脉镇静的方法是不安全的，而关于清醒气切时最合适的麻醉方法尚未确定。
今天的案例将讲述一种新的麻醉方法，或许可以为紧急气切提供一种思路——『局麻联合雾化右美托咪定』。
一名24岁男性患者(85公斤，178cm)，既往体健，因喉咙痛、吞咽困难、吞咽痛、声音改变、咳嗽、呼吸困难5天到急诊科就诊。心率90次/分，血压135/65mmHg，呼吸11次/分，吸空气氧饱和度92%，体温38.8℃。
清醒鼻咽镜检查显示严重的会厌肿胀，看不见声门。实验室检查显示白细胞增多（17×109/L），C反应蛋白增高（215mg/L）。
该患者诊断为急性会厌炎，静注糖皮质激素及雾化吸入肾上腺素治疗。之后患者症状加重，不时出现吸气性呼吸迟缓和呼吸暂停，并伴有氧饱和度下降（8L/min面罩吸氧时氧饱和度降至90%）。
由于气道即将完全梗阻，决定于局部麻醉下行紧急清醒气切建立稳定安全的气道。
在手术室通过面罩给氧，氧流量：15L/min，缓慢静滴咪达唑仑3mg，在充分的局部麻醉后，外科医生切开皮肤，进入皮下组织，暴露气管后，病人突然出现了持续的咳嗽发作，无法合作，此时心率125次/min，血压160/70mmHg，SpO290%。
由于担心自主呼吸消失，决定暂不静脉给予镇静药物。为了缓解症状，患者于『半坐位雾化吸入右美托咪定0.8μg/kg』(混合生理盐水使总体积为5ml)，以减少咳嗽反射，确保安全。
15 min后，咳嗽、躁动逐渐消退，直到消失，氧饱和度改善到95%，外科医生顺利放置了套管。
患者随后被转移到ICU。14小时后颈部CT扫描显示会厌水肿增厚，导致下咽腔和喉腔狭窄(图1：A、B、C、D、E、F)。在ICU住院期间，应用抗生素和糖皮质激素治疗。8天后，拔出气切管，转入普通病房。
深入讨论
右美托咪定是一种选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛和减少唾液分泌的作用，而不易引起呼吸抑制。
右美托咪定在血管外的应用及其在人体中的药代动力学早已有所研究。鼻内有丰富的血管，良好的通透性，药物吸收迅速，可避免肝脏首过效应，并且可能绕过血脑屏障，通过嗅神经和三叉神经以直接的鼻-脑传递发挥作用。
『雾化右美托咪定』可使药物通过鼻黏膜、呼吸道黏膜和颊黏膜快速吸收（鼻黏膜生物利用度为65%，颊黏膜生物利用度为82%），直接激活外周α2受体，舒张平滑肌，扩张支气管，从而减轻咳嗽反射。
据动物实验报道，右美托咪定局部应用于气道可舒张气管平滑肌，并可能抑制咳嗽反射。研究发现，雾化右美托咪定联合其他麻醉药物在小儿牙科手术前给药可使全麻诱导更加顺利，而作为支气管镜检查前用药，雾化右美托咪定和利多卡因与静脉用药相比，显著降低了中至重度咳嗽的发生率。
经鼻雾化右美托咪定比静脉给药起效更慢。虽然静脉给药会产生更高的峰值血浆浓度，起效更快，但两者镇静深度相似。而更加缓慢的起效则可能避免快速静脉给药的副作用，在呼吸窘迫和低氧血症的情况下可能很有意义。
因而上例中患者虽有静脉通路，但最终采用雾化途径使用右美托咪定以减弱咳嗽反射，因为右美托咪定在静脉单次快速输注时常会出现呼吸抑制、低血压/高血压和心动过缓等副作用。
然而，雾化右美托咪定的最佳剂量尚未确定。根据鼻内给药途径的药代动力学和药效学研究，儿童长时间手术用药剂量需要大于2μg/kg，而成人1μg/kg就足够了。
上例中应用0.8μg/kg的剂量后患者得到了有效的镇静，咳嗽反射也得到了有效的抑制，同时没有引起呼吸抑制。下表总结了静脉注射与雾化右美托咪定的『优缺点』。
静脉给药VS雾化吸入右美托咪定的优缺点对比
雾化给药途径在麻醉学领域的应用可能很有前景，未来还需要进一步研究确定雾化右美托咪定的最佳浓度，并评估其作为清醒气切术前给药的疗效。
参考文献：Rabi Andaloussi M, Nebulized dexmedetomidine as a rescue agent for an emergent awake tracheostomy: A case report. Journal of Clinical Anesthesia, 2021. 75: 110465.
内容 | 王小艺 审核 | 李笑笑编辑 | 舍 予
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请教一下老师:雾化吸入具体怎么实施的？从病房携带雾化机到手术室吗？
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