临床麻醉丨关于肌松残余的5个问题
以下文章来源于围术期医学论坛在麻醉药使用初期，外科医生发现患者的肌肉紧张状态会影响手术的进行。当时，仅有的办法是使用更多的麻醉药物，使患者进入深麻醉状态。但是大量麻醉药物的使用会给患者带来诸多不良影响，严重时甚至危及生命。幸运的是，“筒箭毒碱”的发现和使用，让患者在浅麻醉和肌肉松弛的状态下顺利完成了手术。
如果说乙醚的使用是现代麻醉学的开端，那么肌肉松弛剂（以下简称“肌松药”）的应用则是麻醉学的第二次革命！随着医学技术的不断发展，肌松药也在不断地发展。目前，临床上常用的基本上是非去极化肌松药，主要包括甾体类和苄异喹啉类。甾体类肌松药的结构中有一个甾体环，常用药包括罗库溴铵、维库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵；苄异喹啉类肌松药的结构以异喹啉结构为主体，包括阿曲库铵、美维松、杜克库铵、顺阿曲库铵。
非去极化肌松药通过阻断乙酰胆碱的去极化作用，使骨骼肌松弛。但是这类药物起效时间通常与效能成反比，需要较大剂量才能缩短起效时间，伴随着使用剂量的上升，也会带来“肌松残余”的问题。
如何避免肌松残余？
《肌肉松弛药合理应用专家共识》推荐使用肌松药的患者进行肌松监测和肌松拮抗。目前认为，当四个成串刺激比值（TOF）＜0.9，提示存在肌松残余。尽管使用了肌松监测，术后肌松残余仍然有较高的发生率，临床上需要使用拮抗剂来逆转。常用的肌松拮抗剂依据机制不同分为竞争性肌松拮抗剂（新斯的明）和选择性肌松拮抗剂（舒更葡糖钠）。
应用非去极化肌松药后是否应该常规拮抗？
相关研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《肌肉松弛药合理应用专家共识》建议，术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。尽管共识并没有说明是否需要“常规”拮抗，但明确的是，对于术中给予肌松药的患者，应在手术结束时认真评估是否存在残留肌松作用，如果存在，必须拮抗，并要严密观察患者情况。
术中有必要进行肌松监测么？
国内外指南和专家共识推荐在全麻手术中应用肌松监测，但是该建议的临床可行性比较差，因为目前国内使用的肌松监测仪操作繁琐、监测条件苛刻，仅适用于科学研究，不能满足常规临床麻醉的需求。此外，肌松监测并不能完全杜绝肌松残余的发生，还是需要给予肌松拮抗。
拮抗非去极化肌松药的最佳时机？
新斯的明：通常给予中时效肌松药后30 min以上、长时效肌松药1 h以上、TOF≥2或患者开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留阻滞作用。
舒更葡糖钠：麻醉诱导后立即逆转罗库溴铵极深阻滞，静脉注射舒更葡糖钠16 mg/kg；当罗库溴铵达到深度阻滞时，静脉注射舒更葡糖钠4 mg/kg；当TOF监测T2再现时，静脉注射舒更葡糖钠2 mg/kg，2 min内TOF可恢复到0.9；当TOF=0.5时，静脉注射舒更葡糖钠0.2 mg/kg，亦可在2 min内消除罗库溴铵残留阻滞作用。需注意的是，舒更葡糖钠对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用。
肌松拮抗后，患者是不是就安全了？
有研究报道，尽管使用拮抗剂逆转肌松药后，部分神经肌肉阻滞完全逆转，但在用新斯的明和舒更葡糖逆转（TOF> 0.9）或神经肌肉阻滞的功能自主恢复后，外周化学感受器反射的损害仍可能持续存在。因此，即便是给予了肌松拮抗，仍不能忽视对患者的监护。
参考资料
1.《肌肉松弛药合理应用专家共识》2.《肌肉松弛药合理应用快捷指南》
编排：于丽水编校：刘家甫
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