麻醉前访视，教科书上未讲到的几个细节
以下文章来源于麻不倒，作者Solomoon（长按 识别二维码 搜索更多麻醉学知识点）术前访视是麻醉医生临床工作中的一个重要的环节。通过术前访视，麻醉医生对病人的全身状况和重要器官功能有一个全面的掌握，从而为制定麻醉方案、增强病人对麻醉手术的耐受力、提高手术麻醉的安全性、避免麻醉意外及减少麻醉后的并发症有着重要的意义。麻醉前访视在教科书上都有明确的内容，但在临床麻醉实践过程中仅仅掌握这些是不够的，下列几个细节虽在教科书中未提及，但留意这些细节，可以更加全面的了解患者，做到防患于未然，提高病人围术期的安全性。
一. 耳垂皱褶
耳朵位于人体头部两侧，其下端部分为耳垂，内无软骨，由脂肪、结缔组织构成，耳垂属于上半身的末梢部位，其血液供应来至耳后动脉的分支，耳垂的血供也反应了小动脉的功能状态，通过耳垂的形态结构可以间接了解动脉的病变。正常耳垂柔软、平整而富有弹性，色泽红润。正常人耳朵不应该出现皱褶（折痕），如果耳垂位置出现皱褶提示患者有动脉硬化，粥样斑块和冠心病，当然这些病人不一定会出现症状，提示病人存在一定程度的冠状动脉粥样硬化，而且耳垂皱褶出现的年龄越年轻越有着意义。
1973年，Sanders T. Frank在NEJM上首次报道了耳垂皱褶，并命名为“Frank征”，认为它是冠状动脉疾病在皮肤上的反映。多项研究发现，耳垂折痕与冠状动脉疾病和其他动脉粥样硬化疾病存在高度的相关性，被认为是预测动脉粥样硬化疾病的标志之一。Frank征的形成不是特别明确，多数人认为这种皱褶是耳垂对长期慢性缺血的一种适应性改变，由于末梢血液循环障碍，耳垂的弹力纤维条索发生断裂形成折痕，微血管的变化体征间接反映冠状动脉血管床的病变，这种改变类似树木的年轮，雨水充足时树木的年轮比较松散，而干旱时则年轮细而致密。耳垂局部胶原蛋白及弹力蛋白降解反映全身血管壁成分的改变, 提示与心血管疾病发生相关。有研究提示，Frank征病人耳垂的胶原蛋白结构遭到破坏以后, 巨噬细胞处理运输胆固醇的受体同样遭到破坏, 从而导致动脉粥样硬化斑块的形成, 进一步导致冠状动脉粥样硬化心脏病。耳垂折痕的出现随着年龄的增加而检出率明显增加，也进一步验证了老年人血管的退行性改变。麻醉前留意患者有无耳垂皱褶，从而积极预防心肌缺血。
二. 颈 围
大多数人对于腰围胸围比较熟悉，对颈围知之甚少。颈围作为一个新的体脂指数，可作为超重或肥胖筛查的要素，还可预测代谢综合征，心血管疾病和糖尿病风险。美国的一项研究表明：脖子越粗的人，其罹患心血管系统疾病风险越大。美国FramingHam心脏研究学会调查提示：颈围每增加3cm，男性体内高密度脂蛋白平均降低0.12mmol/L，而女性则降低0.15mmol/L。这将导致人体内更多的胆固醇无法正常代谢，进而增加心血管疾病风险。
我们通常把腰围作为肥胖的指标，至少反应了下半身皮下脂肪的蓄积程度。目前发现颈围与中心性肥胖密切相关,可作为腰围的替代指标，颈围反映了人体上半身皮下脂肪蓄积的程度，颈围在代谢综合征、冠心病、高血压等疾病方面与腰围和腰臀具有同等价值。颈围的增加与早期动脉粥样硬化、动脉僵硬度呈正相关。颈围超标者伴有不同程度高血压、肥胖和睡眠呼吸暂停综合征。相比于腰围、胸围的测定，颈围测量的体表标志明显,简单易行,不受环境因素影响，麻醉医生在床旁即可进行测量。
正常颈围男<38cm，女<35cm。当女性颈围超过36cm，男性超过40cm就被判定为代谢综合征。代谢综合征也被称为X综合征，即病人同时存在高血脂、高血压和高血糖、体重超标等，虽然不一定会表现出症状，但至少这些疾病隐匿性的存在。颈围增加，是心血管疾病的高危因素。测量颈围的时候，病人处于直立位或端坐位，全身放松，用软尺沿喉结下环颈部一周的长度（颈部最细的部分）。颈围与亚临床动脉粥样硬化冠状功脉钙化和主动脉僵硬度相关。当然判断颈围是否异常要排除局部肿瘤，炎性肿块和甲状腺肿等因素。颈围增大与高血压，OSAHS呈正相关。颈围增加提示上呼吸道周围软组织脂肪堆积过多，病人多伴有睡眠打鼾、呼吸气流受限，导致低氧血症和高碳酸血症。在评估气道时候麻醉医生不能仅仅依靠张口度、甲颏距离、颈部活动度和Mallampati分级，还应该加上颈围，随着颈围的加大，口腔以及咽腔的容积会被压缩，视野受限不利于气管插管，另外麻醉苏醒气管拔管后容易再次出现呼吸道梗阻，应当引以足够重视。
三. 颈 长 度
指第一颈椎的上缘到第七颈椎下缘的距离，正常长度为10-18cm。由于实际测量起来不好确定第一颈椎的位置，所以就改换用另一种方法来代替。即垂直测量下颌骨到颈静脉切迹之间的距离。正常数值是6-9cm，小于6cm诊断为短颈，大于9cm为长颈。测量时人体处于直立位或端坐位，浑身放松，平稳呼吸，背部紧贴着墙壁使之与枕部处于同一个平面。有研究提示颈短者是高血压的独立危险因素，同时与糖尿病和其他心血管疾病有相关性，睡眠呼吸暂停综合征的几率增加，颈短者可能存在气管插管困难，喉罩通气困难。脖子过长一般气管插管比颈短容易实施，但也存在声门过低喉镜下暴露困难的情况。
临床麻醉过程中，我们经常会遇到急症手术，由于时间紧迫，缺乏检验和检查，因此给麻醉医生带来很大困难，那么在尽可能在短的时间内尽可能多了解病人的状况，会对麻醉有很大帮助。因此，这些细节的观察可以帮助到麻醉医生，从而为麻醉的平稳实施提供重要的参考依据。
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