病例分享丨一例甲亢患者的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-6-28 18:37 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者20级专硕 高甜甜
01病例资料
患者：男，34岁，身高176cm，体重70kg，BP:128/80mmHg，HR:68bpm ，BMR:5%；
主诉：体检发现肾结石10年余；
既往史：甲状腺功能亢进病史3年，口服甲硫咪唑；
术前诊断：1. 肾积水伴肾结石；2. 甲状腺功能亢进；
拟全麻下行经尿道输尿管镜肾盂激光碎石术；
检验结果：血常规、肝肾功能正常，凝血功能大致正常；
尿常规示尿白细胞↑；
甲状腺功能：
检查结果：
胸部及泌尿系CT：气管及两侧主支气管通畅，两肺散在条索影；双肾结石，左肾多发并伴左肾、左侧肾盂肾盏积水。
双肾彩超 ：左肾积水声像、左肾多发结石声像；
ECG：窦性心律，63bpm；
02麻醉实施
[*]13：40入室：开放外周静脉及心电、脉氧、有创血压监护；HR75bpm，IBP125/76mmHg，SpO2 99%；
[*]13：50诱导：咪达唑仑3mg iv；罗库溴铵50mg iv；舒芬太尼30ug iv；依托咪酯20mg iv；帕洛诺0.075mg iv；
[*]维持：术中调节丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷的用量，心率、血压维持平稳，常规体温监测；
[*]手术时长1小时40分钟,补晶体液1000ml，出血300ml，尿量50ml；
[*]术毕转入PACU，告知患者情况，完成交接；
03甲状腺功能亢进
指甲状腺激素分泌过多，导致循环中甲状腺激素水平异常增高，出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称。病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病、原发性甲亢）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺高功能腺瘤等。临床表现：
[*]高代谢综合征 ：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力；
[*]循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病（主要表现为房颤、心脏增大和心力衰竭）；
[*]神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤；
[*]肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾；
[*]压迫症状：气管受压、变形或移位；
[*]眼症:突眼；
[*]其他:腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少；
临床诊断：
[*]临床高代谢的症状和体征；
[*]甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节，少数病例无甲状腺体征；
[*]血清激素：T3、T4增高，促甲状腺激素（TSH）降低（一般＜0.1mlU/L）。
分度：BMR(%)=(脉率+脉差)-111，正常范围为±10%；
[*]轻度甲亢:20%-30%
[*]中度甲亢:30%-60%
[*]重度甲亢:>60%
04甲亢围术期管理要点
麻醉前评估：
[*]择期手术时机选择
①BMR稳定在±20%;
②心脏收缩期无明显杂音，心率<90bpm，脉压减小，无心衰表现;
③全身症状改善：患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加或稳定等；
④甲状腺功能基本恢复正常。
[*]除常规术前检查外，甲亢患者手术麻醉尚需做到以下几点：
[*]颈部X线片、CT 等，以了解有无气管受压或移位及其程度；
[*]详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等；
[*]测定基础代谢率，了解甲亢的程度，选择手术时机；
麻醉前用药：
[*]镇静:巴比妥类和苯二氮卓类，减少患者紧张和情绪波动；
[*]避免增加心率:β-肾上腺素能受体阻滞剂，但哮喘、慢性气管炎及糖尿病及妊娠患者忌用。禁用阿托品
麻醉方法选择：
[*]对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%或精神过度紧张者，全身麻醉应为首选；
[*]对于无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率<100次／分的病人，更适用区域麻醉（可阻断交感神经反应）；
[*]局麻药中避免加入肾上腺素；
[*]常规监测心电图、血压、血氧饱和度、体温等；
麻醉管理：
1.麻醉诱导
[*]避免使用氯.胺.酮等刺激交感神经系统的药物
[*]困难气道
处理:备好加强形导管，可视喉镜和纤支镜;清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管，动作轻柔，避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳；导管放置深度应超过气管受压部位。
[*]甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量。
2.麻醉维持
[*]麻醉维持应该避免交感神经系统兴奋；维持足够的麻醉深度。
[*]七氟醚、异氟醚和地氟醚等吸入麻醉剂，可抑制手术刺激引起的交感反应，且不增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，是比较理想的麻醉药。
[*]甲亢患者可能同时患有肌肉疾病（如重症肌无力），此时非去极化肌松剂需求降低。
3.低血压处理
[*]术中低血压药物处理应首选直接作用的是血管加压药（去氧肾上腺素）。
[*]使用肾上腺素能受体激动剂在纠正低血压时，应考虑到甲亢患者由于循环中内源性儿茶酚胺水平很高，必须考虑可能的过度反应。
甲亢危象：甲亢患者体内甲状腺毒血症急性加重的结果，临床表现为原有甲亢症状加重：出现高热、大汗、心动过速、烦躁焦虑和腹泻，严重病人可有心脏衰竭、休克和昏迷等危及生命的状态，病死率高达20%。
全麻时主要表现为难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高。
若术中患者突发高热（有的达40℃）、HR＞140次/分以上（当患者HR大于100次/分就应该引发关注）、呼吸深快、血压升高、烦躁不安应考虑甲亢危象。
处理：①高浓度给氧；
②降温：对乙酰氨基酚、体腔冷灌注及降温毯等措施降低体温。不能使用阿司匹林（会替代甲状腺激素与蛋白的结合，增加游离甲状腺激素的水平）；
③酚妥拉明5-10mg输注降压；
④10%的葡萄糖和氢化可的松300-500mg输注；
⑤一旦发生急性充血性心功能衰竭，需要用正性肌力药和利尿剂；
⑥抗甲状腺药物减少甲状腺激素的分泌和产生；
⑦阻断甲状腺激素的代谢效应。代谢相关的临床症状可以使用β受体阻滞剂如普萘洛尔。
术后管理：
[*]怎样拔除患者的气管导管？
如果怀疑有气管软化，建议在直接明视下评估气道的开放性。纤维支气管镜可用于评估气道塌陷和声带的运动，方法是将气管导管和支气管镜一同缓慢后退观察。如果发现气管塌陷，应该立刻重新插入气管导管和支气管镜。如果患者自我保护气道的能力可疑，就不应该拔除气管导管。
[*]甲状腺手术患者在恢复室出现哮鸣音和呼吸困难时，怎样做鉴别诊断和治疗？
引起呼吸功能衰竭的原因包括出血、呼吸道梗阻、喉返神经麻痹、气胸和低钙血症。
[*]血肿会导致压迫性气道梗阻，血肿清除要求开放和引流伤口。
[*]双侧喉返神经损伤会导致呼吸梗阻需紧急进气管插管或气管切开。
[*]若切口向下到达了纵隔，则需要排除气胸引起手术后呼吸困难的可能性。
编辑：王龙江 审核：申磊
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