自主呼吸过程中的液体反应性评估
以下文章来源于重症医学，作者王博（长按 识别二维码 搜索更多麻醉学知识点）
重症行者翻译组 王博中国人民解放军联勤保障部队第903医院重症医学科
关键词：液体反应性·心输出量·每搏量·自主呼吸
引言
输液是血流动力学不稳定患者增加每搏量（SV）和血压（BP）的一线干预措施。在之前的一项研究中，大约70%和30%的危重患者分别对快速输液有反应和没有反应。缺乏对快速输液的反应可能会导致液体摄入过量。由于血流动力学不稳定的患者并不总是对快速输液有反应，因此已经开发了各种血流动力学指标来预测液体反应性。使用微创血流动力学监测的动态指标通常用于测量SV和预测液体反应性。在各种临床环境下，使用动态指标进行目标导向液体治疗可以减少并发症。
然而，动态指标在低潮气量、自主呼吸和心律失常患者中的临床应用有限。虽然低潮气量（<7 ml/kg）的肺保护性通气经常用于术中呼吸管理，但在这种情况下，动态指标的预测效用仍然很差。因此，动态指标的效用降低，尤其是在危重患者中。机械通气可引起胸内压的周期性变化，从而影响左右心室前负荷。低潮气量通气导致胸内压和心室前负荷的变化较小。虽然自主呼吸和机械通气患者之间的心肺相互作用不同，但自主呼吸期间的呼吸也会引起心室前负荷的变化，这允许使用动态指数预测液体反应性。然而，在正常自主呼吸患者中，液体反应性动态指数的预测效用较差。由于自主呼吸引起心室前负荷的微小变化，动态指标无法准确检测液体反应性。此外，由于自主呼吸对血流动力学条件的影响取决于多种因素，包括呼吸频率和用力，这些因素在呼吸过程中会发生变化，因此自主呼吸期间动态指标的效用有限。故而，需要新的干预措施来评估自主呼吸患者的液体反应性。本文总结了关于自主呼吸时液体反应性预测的最新进展。
下腔静脉直径使用超声测量下腔静脉（IVC）的直径通常用于评估危重患者的容量状态。尤其是塌陷指数[（最大呼气直径− 最小吸气直径）/最大呼气直径]可以很好地预测自主呼吸患者的液体反应性。最近的一项荟萃分析显示，下腔静脉的呼吸变化能可靠地预测自主呼吸期间的液体反应性（综合敏感性：80%，综合特异性：79%，受试者操作特征分析的曲线下面积为0.857）。呼吸干预，包括深呼吸和标准化呼吸，可以提高下腔静脉塌陷指数预测液体反应性的准确性。此外，IVC测量位置是成功测量的关键因素。Caplan等人研究了下腔静脉测量部位对液体反应性可预测性的影响，并得出结论，在下腔静脉-右心房交界处尾部4 cm处测量下腔静脉直径，可以最准确地判断液体反应者。与非标准化呼吸（AUC：0.85）相比，标准化呼吸也显著提高了预测功率，AUC为0.98。
被动抬腿被动抬腿（PLR）涉及将患者的下肢从水平位置抬升30–45度。它通过将一部分静脉血从下肢转移到中腔隔室，诱导前负荷增加。为了最大限度地增加PLR诱导的前负荷，患者通常（尤其是在重症监护病房）在基线时处于半卧位，而不是水平位。PLR引起的前负荷增加类似于快速输液的效果，不同之处在于当PLR恢复到基线位置时是可逆的。通过微创CO监测或经胸超声心动图测量的动态指标，包括SV和心输出量（CO），通常用于评估PLR的效果。PLR诱导的SV或CO增加（阈值：约10–15%）能可靠预测自主呼吸患者的液体反应性（AUC：0.74–0.94）。最近，Hamazaoui等人报道，PLR引起脉压变化（PPV）的降低可以预测液体反应性，即使在有自主呼吸活动的机械通气患者中也是如此。具体而言，PLR引起的PPV下降1%可区分液体反应者，其敏感性（87%）和特异性（68%）。此外，ROC分析显示，PLR降低的PPV的 AUC显著高于未经PLR的PPV 的AUC（0.78 vs.0.61，P=0.04）。尽管PLR可以区分液体反应者，即使在自发呼吸患者中也是如此，但它有一些局限性。首先，它需要直接测量SV或CO，这在某些临床情况下是不可行的。其次，它不能用于颅内高压患者。最后，腹腔内高压可导致错误的PLR测试结果，因为在这种情况下，PLR诱导的下肢血液传输可能受到限制。
改变呼吸方式改变呼吸方式是提高动态指标可预测性的方法之一，即使在自主呼吸中也是如此。先前的一项研究报告称，强迫吸气可提高PPV（阈值：13.7%）对自主呼吸时液体反应性的预测效用（AUC 0.910）。Bronzwaer等人表明，每分钟6个周期的有节奏呼吸加上额外的呼气阻力可以提高PPV的可靠性，并具有相对较高的准确性（AUC 0.46 vs.0.92）。此外，深呼吸也是有效的。Mukai等人研究了深呼吸对自发呼吸患者每搏量变化（SVV）可靠性的影响。他们得出的结论是，正常呼吸和深呼吸之间SVV的差异（阈值：4%）在预测液体反应性方面表现出极好的可靠性（AUC 0.850，95%可信区间0.672–0.953），而正常呼吸时SVV则不能（AUC 0.579，95%可信区间0.386–0.756）。麻醉前深呼吸时的SVV是全身麻醉患者麻醉诱导后血流动力学功能的良好预测指标。如上所述，即使在自主呼吸期间，呼吸干预也可以提高动态指标的可预测性，标准化呼吸速率（包括潮气量）对于成功测量至关重要。
微量快速输液评估液体反应性的最佳方法实际上是输液并评估反应。然而，传统的500毫升液体激发剂量过大，可能会伤害危重患者。因此，最近使用100毫升的小剂量来区分液体反应性。一项荟萃分析显示，微量快速输液（50–100 ml）可以有效预测液体反应性，AUC为0.91，最佳阈值为5%（综合敏感性：82%，综合特异性：83%）。
即使是有自主呼吸的患者，微量快速输液也能有效地评估液体反应性。Guinot等人研究了自主呼吸期间微量快速输液的有效性。他们得出的结论是，在一次小型液体激发后SV的增加（100毫升超过1分钟）可以预测在500毫升体积扩容后SV的增加（AUC 0.93，阈值：7%）。微量快速输液能有效预测脊髓麻醉患者动脉压对液体的反应。最近的一项研究发现，小于100毫升的液体激发可能不足以产生显著的变化来区分液体反应性。此外，重要的是要考虑快速输液的持续时间。液体反应性的比率取决于液体激发的持续时间。快速输液增加液体反应者的比例。未来的研究有必要对微量快速输液方案进行标准化，包括液体量和持续时间。
结论过度输液，尤其是危重患者，可能有害。因此，应小心进行扩容。动态指数可作为某些干预措施的液体反应性指标，即使在有自主呼吸的患者中也是如此。麻醉医师应该意识到临床使用每种技术的优势和局限性。至关重要的是，容量扩张的决定不仅仅基于动态指数的值；相反，它还应考虑患者的需求（组织灌注不足和血流动力学不稳定）。
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