重症视角丨脓毒性休克患者如何使用血管活性药？
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脓毒性休克定义
2016年，《脓毒症和脓毒性休克定义国际共识》（Sepsis-3）将脓毒症定义为宿主对感染的反应失调而导致的威胁生命的器官功能不全，并将脓毒性休克定义为脓毒症的子集，其中循环和细胞/代谢异常严重到足以大幅增加死亡风险。
脓毒性休克病理生理特点
毛细血管渗漏综合征与血管麻痹导致的血流分布异常是脓毒性休克患者两大病理生理核心特征，此外还存在心肌受损导致左心室射血分数下降，动脉张力降低导致有效的循环血量减少以及静脉扩张导致体循环平均充盈压降低等症状。针对毛细血管渗漏综合征与血管麻痹，常用的应对措施是进行积极的液体复苏补充有效的循环血容量，同时需要采用血管活性药物改善血管张力维持患者血压。
血管活性药物的选择
去甲肾上腺素和多巴胺是治疗脓毒性休克的两种血管活性药物，在早期SSC指南中二者地位平等，均是一线药物。2010年SOAP Ⅱ研究组的多中心研究（NCT00314704）一经发表，颠覆了主流观点，直接导致拯救脓毒症运动（SSC）指南血管活性药部分的重大修改，将“脓毒性休克患者既可选择去甲肾上腺素也可选择多巴胺作为一线血管活性药物”修改为“去甲肾上腺素是脓毒性休克的一线选择，只有患者存在心动过缓或发生快速心律失常时多巴胺才作为备选药物”。由于临床基本无法准确预测何种类型脓毒性休克属于快速心律失常，多巴胺实际适应证仅是临床较少见的心动过缓的脓毒性休克患者。随着2010年多中心研究结果发表，2012年SSC指南修订，多巴胺的地位迅速下降，重症医生已接受去甲肾上腺素的首选地位，在2018年国际临床调查报告中，97%临床医生首选去甲肾上腺素治疗脓毒性休克，仍把多巴胺作为一线用药的临床医生仅占2%。
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南建议
推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药，对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03 U/min）以达到目标平均动脉压（MAP），或减少去甲肾上腺素的用量。对于脓毒性休克患者不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后，如果患者仍旧持续低灌注，建议使用多巴胺。此外还建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定。
血管活性药物使用的选择
目前的SSC指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管升压药。当无法达到目标MAP时，建议加用加压素而不是增加去甲肾上腺素的用量。对于已使用去甲肾上腺素和加压素但MAP水平不足的患者，可使用肾上腺素进行治疗。有心功能不全和持续低灌注的脓毒性休克患者，可联合应用多巴胺和去甲肾上腺素。尽管多巴胺以前在纠正低血压方面发挥了主要作用，但与去甲肾上腺素相比，一项荟萃分析显示使用多巴胺的患者死亡率增加。再加上高剂量多巴胺对心肌的过度刺激会导致不良心律失常，这限制了多巴胺在脓毒性休克中的应用，仅限于其他儿茶酚胺药物（去甲肾上腺素或肾上腺素）不可用的环境。虽然指南强烈推荐使用去甲肾上腺素作为感染性休克的一线血管活性药物，但比较可用的二线药物的数据有限。因此，应基于血管活性药物药理学、所需药效学作用和患者特征的个体化方法来决定血管活性药物的治疗方案。
参考文献：.Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):75-87..Ammar et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:47
撰写：刘家甫编校：仇俊鑫
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