珠江视界 | 董良教授：高龄老年患者围术期麻醉管理之我见
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-7-8 18:50 编辑编者按
随着生活、医疗水平的提高，我国已进入老龄化社会，择期、急诊手术中高龄患者的比例已明显增加。高龄患者往往异质性大，机能状态参差，合并症情况多样，为手术麻醉带来巨大的挑战。本期珠江视界公开课笔记整理自董良教授分享的《高龄老年患者围术期麻醉管理之我见》。https://v.qq.com/x/page/g31037h5fqo.html第263讲 高龄老年患者围术期麻醉管理之我见
整理：李勇坚点评：雷洪伊高龄患者的定义
据WHO划分年龄标准，60岁-74岁为年轻老年人，75岁至89岁为老老年人，90岁以上为长寿老人。
高龄患者的特点1、衰老的重要特点是机体全身各器官系统的功能储备进行性丧失，机体稳态平衡的紊乱逐渐加剧，疾病发生率不断增加。
2、老年患者机体代偿功能难以准确判断，而且个体间又存在较大差异，常与实际年龄不一致。
高龄手术患者的手术风险1、大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，围术期死亡率至少要增加5%。
2、一项关于非髋部骨折的急诊手术的研究显示，围手术期发病率为62%。3、急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍，其死亡率最高。4、死亡率增高的风险因素包括低白蛋白血症、高ASA分级、贫血、肾功能损害等。
手术危险性评估
高龄患者的心脏功能特点1、由于血管和心肌进行性硬化及顺应性降低，左心室在舒张期舒张不足，导致舒张早期充盈减少，高龄老年患者围手术期更易发生容量超负荷，并发急性左心衰、肺水肿。2、心脏收缩力下降，冠脉血流储备减少，对围术期缺血缺氧更敏感。3、心血管调节明显减弱，老年患者血压更不稳定，通过增加心率以代偿心输出量反应能力下降，对血管紧张度和前负荷更为依赖。4、血压过高易致脑溢血；血压过低，引起心肌缺血、心梗、脑梗。（心血管并发症，>80岁发生率为16.7%，＜50岁仅2.6%）
常见的评估高龄患者心脏功能的方法NYHA分级（用于无心梗或者非急性心梗，但有心脏病的患者）
心功能Killip分级（用于评估急性心梗患者的心功能状态）
Goldman心脏风险指数
心功能分级与Goldman心脏风险指数关系
改良心脏风险指数（RCRI）
高龄患者术前应行心血管相关检查1、ECG仍是最常用的初筛手段，但1/4病人有漏诊，对疑有心血管疾病如瓣膜病、室壁瘤的患者可行心脏彩超2、尤其是低心排(EF<50%）的患者，术前建议进行冠脉造影，以明确诊断并评估心功能3、对高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发重要器官损害及程度4、对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图
高龄患者的呼吸功能特点1、生理特点：胸廓僵硬、胸膜增厚、呼吸肌萎缩。2、肺通气功能：（1）高龄患者的余气量、功能余气量增加50%以上。（2）肺活量减少，80岁老人占年轻人的40%。（3）最大呼气流速降低30%以上。（4）FEV1降低30ml/年。3、肺换气功能：高龄患者易出现低氧血症及CO2蓄积，血氧分压随年龄增大而降低（PaO2=102-（0.33×年龄）mmHg）。4、80岁以上老人对缺氧和高CO2血症的通气反应下降40%以上。5、对庥醉镇静镇痛药非常敏感，更易出现呼吸抑制且持续时间较长。
肺功能和血气检查的适应症1、70岁以上2、大量吸烟3、有术后并发症史4、咳嗽合并呼吸困难5、严重神经肌肉或胸壁疾病6、肺部疾病7、肥胖8、胸或腹腔大手术
呼吸功能评测工具
Arozullah术后呼衰预测评分
高龄患者的神经系统功能特点1、神经递质活性下降2、循环调节功能下降3、周围神经纤维退化4、易出现老年痴呆
对于高龄患者，需进行合理的术前神经系统评估1、对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者，应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。2、以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常3、对慢性疾病进行术前评估和控制，如癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病等
术后认知功能障碍的诱发因素1、易患人群特征：年龄大于65岁，男性认知功能损害或抑郁症2、感觉损害，尤其是视觉和听力损害经口摄入量减少3、药物：联合用药、酒精中毒、精神药物、镇静剂、阿片类药物、抗胆碱能药物4、出现术后并发症：重度疾病和神经系统疾病5、手术类型：高风险手术（参照美国心脏协会指南)和矫形科手术6、入住ICU、疼痛、睡眠剥夺7、制动或身体状况差
高龄患者药理学特点1、脂肪含量增加，脂溶性药物分布容积增大2、血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度减少增加3、肝酶水平下降，肝血流减少，药物代谢速度减慢4、肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长
高龄患者麻醉方式和药物选择1、推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术2、全麻诱导推荐以静脉麻醉诱导为主3、肌松药首选顺式阿曲库铵，镇痛药以短效的瑞芬太尼为主，麻醉诱导推荐对循环抑制较轻的依托咪酯，即使1 mg的咪达唑仑也可能导致80岁以上高龄老年患者苏醒延迟4、椎管内麻醉或神经阻滞，局麻药优选罗哌卡因
高龄老年患者麻醉管理要点1、加强围术期监测2、麻醉诱导和复苏平稳，滴定式诱导·3、选择更柔和的麻醉方式和药物4、循环的支持：容量治疗、输血治疗、内环境的调控、心律失常的纠正、血管活性药物的使用
容量管理和循环调控1、乳酸林格液或醋酸林格液为首选液体类型2、目标导向液体管理策略3、预防性连续给予去氧或去甲肾上腺素，为限制性液体管理方案的实施提供可能4、腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3~5ml/(kg·h)，开放性手术术中维持的液体输注量不超过5~7 ml/(kg·h)
围术期肺保护1、围术期戒烟、抗炎、祛痰、呼吸功能锻炼2、全身麻醉下，术中小潮气量通气6-8 ml/kg，给与PEEP 6-8 cmH2O预防POCD（术后认知功能障碍）的方法1、目前没有足够证明能何种麻醉方法和药物能明显预防或减轻POCD2、POCD的发生率：全身麻醉(吸入>静脉）>椎管内麻醉>神经阻滞麻醉3、少部分证据表明外周神经阻滞值得推荐4、阿片类（尤其是哌替啶)、苯二氮革类、抗胆碱类药物等可能增加术后神经并发症5、围术期低温、低血压、电解质紊乱、大量出血、输血等都是不利因素
小结1、高龄并不是手术的反指征，正确评估老年患者潜在疾病、器官储备及围术期复杂的风险，有助于实施最佳的医疗救治2、重视术前重要器官功能评估，采用临床体征、检查检验和量表多元化评价3、围术期选用合适的麻醉方法、药物，实施精细化管理
指导老师点评：
该讲座为2020年的内容，讲者先是对高龄患者循环功能、呼吸功能以及神经系统功能特点进行充分的阐述，指导我们通过NYHA分级、心功能killip分级、goldman心脏风险指数、改良心脏风险指数及Arozullah术后呼衰预测评分等一系列方法对患者各器官功能进行评价。紧接着阐述高龄患者的围术期麻醉管理要点，指导我们如何进行麻醉方式及麻醉药物的选择、如何合理地进行容量管理、循环调控和肺保护，从而改善高龄患者的预后。高龄患者的围术期麻醉管理是每位麻醉科医生日常面对的常见问题，对高龄患者的各器官功能特点及药理学特点进行梳理有助于我们更好地处理围术期遇到的问题。因此，这部分内容还是非常值得学习的。要注意的一点是，高龄患者机体代偿功能难以准确判断，而且个体间又存在较大差异，不能单单通过年龄去评价手术风险，而应该对各器官功能进行全面的评价，正确地评估潜在疾病、器官储备以及围术期的风险，根据信息作出判断和处理的决策，最终改善高龄患者的预后。
指导老师简介：
雷洪伊，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛医学院访问学者，深圳市龙岗中心医院麻醉科主任
广东省医学教育委员会麻醉学分会副主任委员，广东省高等学校教学指导委员会委员，广东省医学会血液保护分会委员，广东省医师协会麻醉学分会委员，广东省医师协会疼痛学分会委员，广东省医师协会加速康复外科分会委员，广东省医学教育协会住院医师规范化培训管理委员会委员，广东省转化医学协会理事。主持和参与多项国家及省部级基金，第一作者和通讯作者在SCI及核心期刊发表文章十余篇。
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