病例分享丨一例胰岛素瘤患者的麻醉处理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-7-15 22:49 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者20级专硕 杨玉萍 （长按 识别二维码 搜索更多麻醉学知识点）
病例介绍病史资料现病史：女，78岁，160cm，68kg。因“头晕伴心悸半年余”入院，拟行“机器人援助操作腹腔镜下胰岛素瘤切除术”。既往史：高血压3年，服用培哚普利、缬沙坦，血压控制良好；冠心病5年，服用瑞舒伐他汀、阿司匹林，日常活动不受限。
术前诊断：1.胰岛素瘤；2.冠状动脉粥样性性心脏病；3.高血压3级（很高危）
术前检查心电图：大致正常心电图。胸部CT：两肺慢性炎症灶。肺功能：正常通气功能。心脏彩超：EF：66%；二、三尖瓣少量反流；主动脉前向血流速度稍快，升主动脉稍宽，内径约38mm；左室舒张功能减低。腹部CT：胰头部富血供占位，胰岛细胞瘤？结合实验室检查。
ERCP检查：
超声内镜(EUS)细针穿刺活检(FNA)：
血糖谱：
麻醉过程
防治低血糖：入室前于病房静脉注射50%葡萄糖注射液20mL，麻醉前血糖3.1mmol/L；8:10麻醉前先予50%葡萄糖注射液5ml静脉推注，同时予以地塞米松10mg，使用微量泵泵入50%葡萄糖溶液，泵注速度为20mL/h。间断监测血糖，肿瘤切除前30min停止泵注葡萄糖溶液。
生命体征：8:00患者入室后，开放外周静脉，监测NIBP、ECG和SpO2，行桡动脉穿刺置管，用于监测连续动脉血压及间断进行血气分析。HR72次/min；SpO298%；有创动脉血压(IBP)142/79mmHg。
麻醉诱导：术前使用盐酸戊乙奎醚0.3mg，诱导时静脉推注咪达唑仑3mg，舒芬太尼25μg，依托咪酯18mg，罗库溴铵50mg，帕洛诺司琼0.075mg。
麻醉维持：七氟醚、丙泊酚+瑞芬太尼泵注，在BIS指导下调整参数；泵注顺式阿曲库铵维持肌松。
麻醉总结：术中循环稳定，13:20手术结束，历时5h，输入复方氯化钠1500mL+碳酸氢钠林格液500mL和胶体500mL，出血300mL，尿量350mL。
术中血气分析：
16:40术毕清醒，顺利拔管，生命体征稳定，送至病房。
术后随访—血糖谱：
讨论分析
胰岛细胞瘤：分为功能性和非功能性，功能性胰岛细胞瘤主要是胰岛素瘤。
胰岛素瘤(insulinoma)
因胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成的胰岛素分泌过多，进而引起以低血糖为主的一系列临床症状。一般体积较小，多为单发。95%为良性，直径在0.5-2.5cm之间，瘤体分布于胰头、体、尾。
胰岛素分泌不受低血糖抑制。
多缓慢发病，有两个特征：空腹或餐后4-5小时发作性的低血糖症状；低血糖发作时低血糖表现比交感神经刺激症状明显。
低血糖→交感神经和肾上腺髓质(+)→肾上腺素↑心慌、心悸、烦躁、饥饿、口渴、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率↑以及血压↑
低血糖→脑细胞因葡萄糖供应不足→氧供↓→脑功能障碍
[*]早期症状较轻，可自然或进食后缓解。部分患者的自身经验进甜食可以防止或终止低血糖的发生，因易于饥饿而频繁进食，以致肥胖。
[*]如长期得不到治疗，由于低血糖反复发生对大脑的损害而致痴呆。
诊断要点
(一)空腹及发作时低血糖低血糖的典型表现为Whipple三联症：1.空腹和运动可诱发低血糖的发生;2.发作时血糖低于2.8mmol/L;3.供糖后低血糖反应很快减轻或消失。
(二)胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在172pmol/L以下，胰岛素瘤患者超过正常。1.胰岛素释放指数：可采用其作为诊断指标。2.胰岛素释放修正指数。
(三)饥饿试验（禁食试验）胰岛素瘤患者禁食12-18小时后，约有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，24-36小时后绝大部分患者发生低血糖（血糖<2.8mmoI/L，而胰岛素水平不下降）。如禁食72小时不发生低血糖症者，可排除本病。
(四)刺激试验1.葡萄糖刺激胰岛素释放试验，如胰岛素高峰超过15μU/ml为阳性。2.甲磺丁脲(D860)刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖。3.C肽抑制试验。
(五)定位检查影像检查如超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断。
治疗方案与原则(一)低血糖发作时的治疗1.轻者进食糖水或糖果，重者静脉注射50%葡萄糖液50-100ml，可立即缓解。2.严重者除静脉注射50%葡萄糖液外，还需视情况继续给予5%-10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg滴注或胰高糖素1mg肌内注射，直至病人好转能进食。
(二)手术治疗切除肿瘤为治疗的根本措施。
(三)药物治疗对于不能手术、拒绝手术、术后未缓解或复发以及等待手术者，可酌情给予二氮嗪、苯妥英钠、肾上腺皮质激素等药物，以缓解症状。链脲佐菌素、5-氟尿嘧啶等破坏胰岛β细胞的药物，可酌情用于不能切除的胰岛素瘤或作为术后辅助治疗。
(四)放射治疗
总结
术前准备对于术前诊断明确的病人，术前准备主要目的是预防低血糖的发生，可采取下列措施：
[*]术前禁食期间，根据病人平时低血糖发作情况，必要时补充葡萄糖，以免发生严重低血糖。但应在手术2-3小时前补充葡萄糖，用量不宜过大，以免影响术中血糖检测结果。
根据先前的病例报道，手术当日早晨给病人静脉注射50％葡萄糖液50mL，以使血糖水平在2.8mmol/L以上。过低<2.8mmol/L则脑利用葡萄糖受限，能量不足而导致脑功能紊乱，出现精神、神经症状及低血压、紫绀、出汗等现象。如果出现出汗及心动过速，应立即静脉注射50％葡萄糖50mL。
[*]研究表明也有麻醉诱导时出现低血糖，应给予葡萄糖的同时，静脉注射肾上腺皮质激素。
麻醉特点
[*]胰腺位于上腹深部，胰岛素瘤较小不易寻找，故麻醉方式应能满足手术切除及手术探查等操作的需要，维持适当的麻醉深度和良好肌松程度。
[*]麻醉处理应力求平稳，避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，选用对血糖影响较小的丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵及七氟醚等药物，避免麻醉药对血糖产生影响。并且在全麻期间应注意鉴别低血糖昏迷。
[*]手术过程中血糖的波动极大，尤其在探查、挤压、切除肿瘤时，大量胰岛素入血会发生严重低血糖；而在肿瘤完全切除后，会因手术创伤刺激引起儿茶酚胺的过度释放导致应激反应以及胰岛素分泌的突然降低而发生术后高血糖。
[*]肿瘤切除后，分泌过量胰岛素的来源中断，残留胰岛素细胞萎缩。功能减退，而垂体-肾上腺系统等抗胰岛素激素分泌增加，所以肿瘤切除后血糖即可上升。
[*]研究表明肿瘤切除后10-30min血糖升高。第二个30min加速升高，6-8h可达高峰。因手术中输注大量葡萄糖，切瘤前血糖已升高。切瘤后血糖变化不显著，不利于观察判断肿瘤是否切除。
[*]由于病人自身对麻醉手术的应激反应及调节升血糖因素的作用，血糖能自行升高。为此应考虑切除肿瘤前10-30min停用葡萄糖，只输注平衡液，维持血糖中低水平，能够准确反映肿瘤是否彻底切除。
讨论
本例患者麻醉管理过程中涉及到的问题还有：
[*]胰岛素瘤患者肥胖率较高，术前评估应注意是否存在困难气道、是否合并OSAS、肺功能是否正常。肥胖病人在麻醉手术中更容易发生低氧，麻醉诱导前应充分预吸氧，做好困难气道准备，必要时清醒气管插管。本例患者BMI 26.6，肺功能正常，Mallampati分级Ⅱ级，诱导时插管顺利。
[*]高血压：关键是控制血压、心率，补充足够血容量，防止血压波动造成的心脑肾等脏器损害。
[*]冠心病：目标是维持循环状态稳定，保证心肌的氧供需平衡，避免心动过速和低血压，术中高血压也会引起心肌耗氧增加，可根据临床情况补液、使用血管活性药物。
小结胰岛素瘤切除术中应监测血糖变化，目的是及时发现处理肿瘤时的低血糖和肿瘤切除后的高血糖，以及判断肿瘤是否完全切除。
[*]一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前2倍或切除后1小时内上升至5.6mmol/L(100mg/dL)，即可认为完全切除。
[*]肿瘤切除后1小时内血糖无明显生高者，应怀疑有残留肿瘤组织存在，应进一步探查切除残留的肿瘤组织。
[*]术中避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，以免不能准确反应肿瘤切除与否。
[*]术中应间断测定血糖的水平，根据血糖测定值输注少量葡萄糖，应维持血糖在3.3mmol/L(60mg/dL)以上；肿瘤切除后如出现高血糖，可使用小量胰岛素控制。
[*]保持足够的通气量，维持正常的PaO2和PaCO2，避免过度通气出现继发性脑血流下降，减少低血糖造成脑缺氧性缺糖性损害。
编辑：申磊
审核：孙乾
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