OSAS的患者术后并发症发生风险有多大？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-7-15 23:09 编辑
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『OSAS』全称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnoea syndrome），是一种睡眠障碍性呼吸系统疾病，其特征是反复气道阻塞导致间歇性低氧血症，长期导致心肺等多器官系统的功能病变。
由于涉及到困难气道、反流误吸等与麻醉管理息息相关的问题，麻醉医生对它的重视和了解程度逐渐加深。
那么，这类病人发生术后并发症的风险有多大呢？一起来看看最近发表在《Anaesthesia》上的一篇Meta分析的结果吧！（经2022年重新洗牌后该期刊的SCI影响因子位居麻醉界榜首）
背景
美国麻醉与睡眠医学会和麻醉师协会都建议术前筛查与识别OSAS，这将有助于术前风险分层的评估与适当干预，指导术中精准用药，以及进行必要的术后监测，以减少围术期的并发症。
通常情况下，可以使用『STOP-BANG问卷』（表1）简单筛查。
通过询问患者是否有夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒以及日间嗜睡等病史，明确患者是否伴有OSAS及严重程度，只要存在2个STOP问题或3个BANG问题就属于高危人群。
表1STOP-BANG问卷
但是，单纯的问卷可能会有假阳性结果，而多导睡眠图和家庭睡眠呼吸暂停测试才是标准的诊断工具，主要是根据『AHI』（呼吸暂停-低通气指数）和『最低血氧饱和度』来诊断并且分级（表2）。AHI即呼吸暂停-低通气指数：睡眠中平均每小时呼吸暂停+低通气数。
表22009年中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会OSAS病情程度与诊断依据
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纳 入 标 准
文献的纳入标准基本涵盖与说明了该研究的“PICOS”。
Study design
文献的设计类型必须是前瞻性研究（回顾性研究的数据质量较差，如为报告术后并发症、未使用金标准确诊OSAS而造成的错误分组、住院病历资料或所使用的ICD名称不够准确以致无法识别或排除并发症等）
Participants
接受手术的为成年患者（相比于儿童，这类患者更多，原始研究更多，有足够的样本量，也有利于结论外推）
术前基线筛查必须使用多导睡眠图或家庭睡眠呼吸暂停试验来进行OSAS术前基线筛查（使用金标准来确定分组，更为准确）
Intervention与Control患者必须分为OSA组和非OSA组（必须要有暴露组和对照组，不能是单个患者队列，不便于比较）
Outcomes有OSAS患者的术后并发症的相关结局（原始研究中必须有可提取的结局）。
该研究的结局术后并发症为复合结局，即发生任何一种术后不良事件，均可认为发生了术后并发症，即达到了结局终点。
不得不说，该研究在结局的设计上，并发症种类的收集上，都还是较为细化而全面的，从循环到呼吸、神经系统并发症；从肾损伤到感染性并发症如脓毒症等，全部都是当前术后并发症方面的热门结局，并作了非常具体的范围说明。例如。
心血管并发症包括但不限于心肌缺血或梗死、心律失常、起搏器植入、血运重建、心源性休克和心力衰竭等。
呼吸系统并发症包括但不限于气管导管留置时间延长或再次插管、气管切开、机械通气、ARDS及呼吸衰竭等
神经系统并发症包括谵妄、脑病或昏迷。
肾脏并发症包括急性肾损伤（至少是KDIGO 1级）或肾衰。
感染性并发症包括任何中枢神经系统、呼吸道、泌尿道或伤口感染，以及脓毒症或脓毒症性休克。
其它特殊结局还包括：入ICU和再入院、死亡。
结果
研究共包括来自于11个不同国家的3756名患者（2127例OSA和1629例非OSA）。其中，14项研究通过多导睡眠图诊断OSAS，6项研究则通过家庭睡眠呼吸暂停测试诊断OSAS。
OSAS患者的平均（SD）年龄为63.7（9.5）岁；体重指数29.5（9.1）kg/m2,65.0%为男性。
非OSA患者的平均（SD）年龄为58.5（10.3）岁；体重指数26.5（3.1）kg/m2,49.1%为男性。
11项研究包含心脏手术的术后并发症数据，9项研究包含非心脏手术的数据，包括骨科、减重和肿瘤学。
表3 基线信息
注：a由于选择偏倚导致偏倚的风险（未随机化）。b由于躯体合并症和手术时间的差异而导致的偏倚风险。c不精确，因为95%CI越过无效线。在上述这些研究中，中等的证据水平已经是较好的证据了。
可见，在纳入的20项研究中，心脏手术和非心脏手术的总体术后并发症风险，OSAS组几乎是非OSAS组的两倍，OR:1.92，p<0.001；证据质量中等。
对于术后心血管并发症，OSAS组的风险增加了1.5倍，OR:1.56，p=0.001，证据质量为中等。
可能是由于心肌梗死和缺血报道的研究数量有限，OSAS和非OSAS之间未发现显著差异，OR1.29，p=0.32；但证据质量很低。
死亡率没有统计学差异，OR（95%CI）：1.80（0.80–4.05），p=0.16；证据的确定性也很低。
OSAS患者术后出现呼吸道并发症的可能性几乎是非患者的2倍，OR（95%CI）：1.91（1.39–2.62），p<0.001；证据的确定性为中等。
ICU和再入院方面有显著发现，OR（95%CI）2.25（1.21–4.19），p=0.01；但证据确定性低；
神经系统并发症，OR（95%CI）1.97（1.01–3.83），p=0.05；证据的确定性很低。
综上，在确诊为OSAS的病例中，总体术后并发症及各系统的并发症发生率均高于非OSAS组，其中证据水平较高的是总体术后并发症、心血管并发症、房颤和呼吸系统并发症，其次是肾脏和泌尿系统并发症、ICU及再入院；而心肌缺血、神经系统并发症、感染及死亡的证据水平最低，仅有风险增高的倾向，尚不能确定。
把混杂因素如年龄、性别、BMI、样本量及研究质量纳入多元回归分析，进行敏感性分析后，发现这些变量对OSAS组和非OSAS组术后并发症的OR值没有影响。试验序列分析表明OSAS会增加术后并发症发生风险。
讨 论 与 总 结
风险是确定有的：OSAS的存在与术后并发症的风险增加几乎两倍有关，根据证据分级为中等可以确定。
OSAS患者发生心血管并发症（OR 1.56）、心房颤动（OR 1.74）、呼吸系统并发症的证据水平也较为适中；包括神经系统并发症、术后ICU再入院的风险。
高龄、男性和高BMI是导致OSA的众所周知的因素，但是它们术后并发症风险的增加没有显著影响。风险与OSAS严重程度相关：夜间睡眠试验是OSAS诊断的标准评估，其严重程度根据呼吸暂停低通气指数（AHI）进行分层。但我们发现只有两项前瞻性研究比较了术后并发症与OSAS严重程度的关系。
值得注意的是，与中度或轻度OSAS患者相比，重度OSA患者术后心血管事件的发生率更高。前瞻性的研究合并优于回顾性：既往研究中由于并发症的定义不同，可能会出现主观结果报告不足的情况。发表偏倚存在的情况下，更可能报告阳性结果。
非金标准的诊断模式导致了诊断准确性的不可信，容易发生误诊或漏诊，而本研究只评估了结果更可靠前瞻性研究，可减少部分异质性。新诊断为OSAS的患者风险尤其明显：20项前瞻性研究中有13项包括新诊断的OSAS患者。这些新诊断的病例没有得到治疗，因此减少了治疗相关的混杂因素，因此应当强调术前筛查睡眠呼吸暂停的重要性。
通过这个Meta 分析解读，我们应当树立的意识有：STOP-BANG问卷筛查OSAS是基础的常规的，但还不够，多导睡眠图才是金标准；术前访视时要能够想到OSAS患者在整个围术期都可能存在各种不同的风险，应当学习、深入理解这些风险及行之有效的应对办法；至少，在和病人及家属谈风险时，我们是有理论和证据双重支撑的。
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参考文献：Pivetta B, Sun Y, Nagappa M, Chan M, Englesakis M, Chung F. Postoperative outcomes in surgical patients with obstructive sleep apnoea diagnosed by sleep studies: a meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2022;77(7):818-828. doi:10.1111/anae.15718
内容 | 熹微审核 | 刘天雨编辑 | 果芊
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